{"uuid":"47365aca-70aa-471d-94c9-d4bf3058dfa0","header":[{"texts":[{"text":"Obvodní soud pro Prahu 1 rozhodl samosoudkyní Mgr. Petrou Zatloukalovou ve věci","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"žalobkyní: a) ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Jméno zainteresované osoby 0/0","anonStyle":"ANON"},{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"Datum narození zainteresované osoby 0/0","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Adresa zainteresované osoby 0/0","anonStyle":"ANON"}],"styleLocalId":4,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"b) ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Jméno zainteresované osoby 1/0","anonStyle":"ANON"},{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"Datum narození zainteresované osoby 1/0","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Adresa zainteresované osoby 0/0","anonStyle":"ANON"}],"styleLocalId":5,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"obě zastoupeny advokátem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Jméno zástupce zainteresované osoby 1/0","anonStyle":"ANON"},{"text":" sídlem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Adresa zástupce zainteresované osoby 1/0","anonStyle":"ANON"}],"styleLocalId":5,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"proti","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"žalované: ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Jméno zainteresované společnosti 0/0","anonStyle":"ANON"},{"text":", IČO ","anonStyle":"NONE"},{"text":"IČO zainteresované společnosti 0/0","anonStyle":"ANON"},{"text":" sídlem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Adresa zainteresované společnosti 0/0","anonStyle":"ANON"},{"text":" sídlem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Adresa zástupce zainteresované společnosti 0/0","anonStyle":"ANON"}],"styleLocalId":4,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"o náhradu nemajetkové újmy","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":6,"tableCellInfo":null}],"verdict":[{"texts":[{"text":"I. Žaloba, kterou se žalobkyně a) domáhala zaplacení částky 2 000 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 10 % ročně z částky 2 000 000 Kč za dobu od 29. 10. 2019 do zaplacení, se zamítá.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":8,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"II. Žaloba, kterou se žalobkyně b) domáhala zaplacení částky 2 000 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 10 % ročně z částky 2 000 000 Kč za dobu od 29. 10. 2019 do zaplacení, se zamítá.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":8,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"III. Každá z žalobkyň je povinna zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení částku 50 161,25 Kč, k rukám zástupce žalované ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", advokáta, do tří dnů ode dne, kdy toto rozhodnutí nabude právní moci.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":8,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"IV. Každá z žalobkyň je povinna zaplatit České republice, zastoupené Obvodním soudem pro Prahu 1, náklady řízení státem placené v rozsahu 50 %, přičemž výše této náhrady bude určena v samostatném rozhodnutí a tuto povinnost je třeba splnit ve lhůtě do tří dnů ode dne, kdy rozhodnutí výši náhrady nákladů řízení určující nabude právní moci.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":9,"tableCellInfo":null}],"verdictText":"I. Žaloba, kterou se žalobkyně a) domáhala zaplacení částky 2 000 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 10 % ročně z částky 2 000 000 Kč za dobu od 29. 10. 2019 do zaplacení, se zamítá.II. Žaloba, kterou se žalobkyně b) domáhala zaplacení částky 2 000 000 Kč s úrokem z prodlení ve výši 10 % ročně z částky 2 000 000 Kč za dobu od 29. 10. 2019 do zaplacení, se zamítá.III. Každá z žalobkyň je povinna zaplatit žalované na náhradě nákladů řízení částku 50 161,25 Kč, k rukám zástupce žalované , tituly před jménem,  , jméno FO, , advokáta, do tří dnů ode dne, kdy toto rozhodnutí nabude právní moci.IV. Každá z žalobkyň je povinna zaplatit České republice, zastoupené Obvodním soudem pro Prahu 1, náklady řízení státem placené v rozsahu 50 %, přičemž výše této náhrady bude určena v samostatném rozhodnutí a tuto povinnost je třeba splnit ve lhůtě do tří dnů ode dne, kdy rozhodnutí výši náhrady nákladů řízení určující nabude právní moci.","justification":[{"texts":[{"text":"1. Každá z žalobkyň se domáhala po žalované zaplacení částky 2 000 000 Kč spolu s úrokem z prodlení jako náhrady nemajetkové újmy. Žalobkyně a) byla manželkou a žalobkyně b) byla dcerou ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", narozeného dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" a zemřelého dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":", který byl pacientem žalované. Žalobkyně podrobně vylíčily události období od 18. 10. 2018, kdy se ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" poprvé obrátil na chirurgickou ambulanci žalované po úraze pravého bérce, k němuž došlo pádem klády zezadu na nohu ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", do 30. 10. 2018, kdy ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" podstoupil plánovanou artroskopickou operaci pravého kolene, resp. do 1. 11. 2018, kdy ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zemřel v důsledku akutní masivní oboustranné plicní tromboembolie mající původ v hluboké žilní trombóze pravého bérce.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":11,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"2. Žalující zdůrazňovaly, že u ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" byly přítomny rizikové faktory tromboembolické nemoci, konkrétně úraz, otok a omezení mobility ortézou, a to již ode dne úrazu, dne 30. 10. 2018 k nim přibyl i další rizikový faktor - operační výkon s použitím turniketu. Na bolesti a tlak v pravém lýtku si pacient stěžoval opakovaně, dokonce sám explicitně vyjádřil obavu, zda nemá v lýtku trombózu. Žalobkyně žalované vytýkaly, že přes přítomnost rizikových faktorů nebyla jejich manželovi (otci) až do hospitalizace dne 29. 10. 2018 nasazena žádná profylaxe tromboembolické nemoci, nebylo u něj po celou dobu následné hospitalizace provedeno ani nejzákladnější zobrazovací vyšetření žil dolních končetin (tzn. duplexní sonografie), nebylo u něj provedeno ani (původně žalovanou) zvažované laboratorní stanovení D-dimerů, a dokonce ve zdravotnické dokumentaci opakovaně, v celém pooperačním období dokonce zásadně, absentuje jakýkoliv záznam o klinickém vyšetření pravého lýtka.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"3. Z uvedeného žalobkyně vyvodily, že v důsledku „toho“ žalovaná nezjistila hlubokou žilní trombózu pacienta, natož aby ji léčila. Žalovaná podle žalobkyň podávala pacientovi přípravek Clexane pouze v nízké profylaktické dávce 4 000 IU jednou denně (namísto dávky terapeutické odpovídající 150 IU/kg hmotnosti/den, jež by při hmotnosti pacienta 95 kg měla činit 14 250 IU (142 mg) jednou denně), a namísto další hospitalizace a uložení do Trendelenburgovy polohy (hlava níže než dolní končetiny s výsledným usnadněním žilního návratu z dolních končetin) byl pacient naopak vybízen k chůzi. Postup žalované je charakterizován opakovanou absencí odpovídajícího klinického vyšetření pravé dolní končetiny, potažmo neprovedením duplexní sonografie žil a nestanovením koncentrace D-dimerů, a to navzdory přítomnosti řady rizikových faktorů (úraz končetiny, imobilizace ortézou, otok lýtka, následně operace za použití turniketu), navzdory opakovaným subjektivním stížnostem pacienta na bolesti a tlak v lýtku a navzdory (pacientem samotným výslovně vyjádřené) obavě, zde se u něj nemůže jednat o příznaky trombózy. Postup žalované měl za následek nezjištění přítomnosti hluboké žilní trombózy, opožděné nasazení přípravku Clexane, a to navíc pouze v nízké dávce profylaktické, nikoliv terapeutické, vybízení pacienta k chůzi a dokonce jeho propuštění, namísto jeho další hospitalizace a uložení do Trendelenburgovy polohy. Takovou zdravotní péči nelze podle žalobkyň považovat ani za péči poskytovanou v objektivním souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy, ani za péči řádného odborníka, ani nelze takový postup považovat za takové počínání si, aby nedošlo k nedůvodné újmě na životě či zdraví jiného.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"4. Žalobkyně již v žalobě pečlivě a podrobně vylíčily skutečnosti, z nichž dovozují existenci hlubokých citových vazeb se zesnulým ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":". Vylíčily také, že žalovanou před podáním žaloby vyzývaly k odčinění duševních útrap ze ztráty jejich manžela (otce) poskytnutím peněžité náhrady.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"5. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby pro její nedůvodnost. Při péči o pacienta ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" bylo postupováno v souladu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy, s ohledem na individuální zdravotní stav pacienta, nebyla porušena pravidla řádné odbornosti a péče, nikdo ze zaměstnanců žalované neporušil své profesní povinnosti. I pokud by byla provedena vyšetření, jejichž neprovedení žalobkyně vytýkají a která se v situacích, v jakých byl pacient, standardně neprovádí, nelze současně konstatovat, že by tím bylo zabráněno úmrtí pacienta. Stejně tak nelze konstatovat, že by úmrtí zabránila vyšší dávka léčivého přípravku Clexane.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"6. Současně se žalovaná přihlásila k žalobním tvrzením o tom, že ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" byl bezprostředně po úrazu žalovanou vyšetřen (18. 10. 2018), s nálezem hematom pravého kolene, oděrka a hematom zadní strany pravého lýtka, shodovala se s žalobkyněmi i v popisu lékařských výkonů ze dne 20. 10. 2018 a 23. 10. 2018 (vyšetření a punkce kolene), netvrdila, že by byl pacient vyšetřován v období od 24. do 28. 10. 2018. Potvrdila i to, že vyšetření proběhlo ve dnech 29. 10. 2018 (v souvislosti s příjmem pacienta k operaci) a 30. 10. 2018 (v souvislosti s předoperačními postupy), operace byla provedena dne 30. 10. 2018, pacient byl propuštěn po vyšetření dne 31. 10. 2018, bez jakékoli patologie, bylo doporučeno podávání léčivého přípravku Clexane v profylaktické dávce. Žalovaná shrnula, že pacient byl opakovaně vyšetřen, stav byl vyhodnocen vždy jako hematom a svalová kontuze, v ambulantní léčbě nebyla profykaxe léčivým přípravkem Clexane podána (takový postup odpovídá uznávaným postupům a je v souladu s doporučením Společnosti pro hematologii a krevní transfuzi České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně — riziko nebylo vyhodnocené jako zvýšené, podání léčivého přípravku by naopak mohlo zhoršit klinický průběh u přítomného hematomu a představovalo by riziko obnovení krvácení). Po dobu hospitalizace byl pacient v souladu s doporučením a dle platného standardu zajištěn profylaktickou dávkou přípravku Clexane.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"7. Žalovaná také poukázala na to, že hluboká žilní trombóza často probíhá bez příznaků a první manifestací v těchto v případech bývá právě plicní embolie. Trombóza pravděpodobně vznikla jako komplikace pooperačně, či až po propuštění, byla bez příznaků, tedy klinickým vyšetřením nezjistitelná. Podobných pacientů je velké množství, není-li klinické podezření na trombózu, neprovádí se vyšetření D - dimerů, ani sonografícké vyšetření. Podání terapeutické dávky antikoagulačních léků, bez klinického zdůvodnění, by mohlo pacienta zbytečně ohrozit jinými vážnými komplikacemi, tedy takový postup se jevil žalované jako nesouladný s uznávanými postupy a pravidly. Pro vznik odpovědnosti žalované za újmu schází naplnění podmínky porušení právní povinnosti na straně poskytovatele zdravotních služeb, žalobkyněmi dovozované porušení je spekulativní a nesprávné. I kdyby byly některé výtky žalobkyň oprávněné, nelze rozhodně postavit na jisto příčinnou souvislost mezi případným pochybením (které žalovaná setrvale vylučovala) a úmrtím pacienta. Příčinná souvislost není postavena na jisto, není dána vyšší míra její pravděpodobnosti, žalovaná coby poskytovatel zdravotních služeb neodpovídá a nemůže odpovídat za výsledek, ale pouze za správný odborný postup.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"8. Nad rámec toho se žalovaná bránila také tím, že částky odškodnění se jeví jako zcela nepřiměřené s ohledem rozhodovací praxi Nejvyššího soudu.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"9. Soud učinil na podkladě provedeného dokazování následující skutková zjištění:","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"10. Z výpisu z obchodního rejstříku vedeného Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" soud zjistil, že předmětem podnikání žalované bylo podle údajů platných ke dni 2. 3. 2019 mj. poskytování zdravotní péče.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"11. Z oddacího listu soud zjistil, že žalobkyně a) a ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", nar. ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":", uzavřeli dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" manželství.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"12. Z rodného listu soud zjistil, že ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", nar. ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" je v rodném listu žalobkyně b) zapsán jako otec.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"13. Z pitevní zprávy soud zjistil, že Ústav soudního lékařství Fakultní nemocnice Hradec Králové provedl pitvu (dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" zemřelého) ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", zaznamenal tyto pitevní diagnózy: (1.) Hlavní nemocí byla hluboká žilní trombóza pravého bérce, popsán byl tupý úraz pravého lýtka 14 dnů před úmrtím, zaznamenána je antitrombotická léčba lékem Clexane po dobu hospitalizace, tj. 3 dny před smrtí. (2.) Komplikací, které vedla k úmrtí, byla přítomnost vmetených krevních sraženin ve kmeni plicnice, v pravé i levé plicní tepně a jejich periferním větvení, roztažení svaloviny obou srdečních komor, výrazněji vpravo, akutní překrvení vnitřních orgánů, akutní periferní rozedma plic, tečkovité krevní výronky v měkkých pokrývkách lebních, pod podplicnicemi a ve sliznici žaludku, otok mozku, tlakové kužely na spodinách čelních a spánkových laloků. (3.) Přímou příčinnou úmrtí byla akutní masivní oboustranná plicní embolie.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"14. Výzvou ze dne 17. 10. 2019 a podací stvrzenkou ze dne 18. 10. 2019 má soud za prokázané, že zástupce žalobkyň dne 17. 10. 2019 sepsal a dne 18. 10. 2019 žalované odeslal výzvu k poskytnutí peněžitého plnění v částce 2 000 000 Kč pro každou z žalobkyň, coby odškodnění duševních útrap žalobkyň ztrátou jejich manžela (otce), pod výstrahou uplatnění nároků soudní cestou.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"15. Z žalobkyněmi předložených kopií lékařských zpráv soud učinil tato zjištění:","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" se dostavil do chirurgické ambulance žalované dne 18. 10. 2018 a lékař ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zaznamenal, že se pacient dostavil poté, co mu v lese spadla zezadu na bérec kláda, byl (mimo jiné) zjištěn otok lýtka, pacientovi bylo dáno podrobněji lékařem popsané doporučení s tím, že ke kontrole se má dostavit dne 22. 10. 2018. (lékařská zpráva ze dne 18. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":13,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" se ke kontrole dostavil již dne 21. 10. 2018, pro tlak v kolenním kloubu. Lékař ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zaznamenal, že byla provedena punkce kolene, pacientovi bylo dáno podrobněji popsané doporučení, byl mu sdělen předběžný termín operace (30. 10. 2018 s nástupem 29. 10. 2018) s tím, že ke kontrole se má dostavit dne 23. 10. 2018. (lékařská zpráva ze dne 21. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Další návštěva ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" v chirurgické ambulanci byla zaznamenána dne 23. 10. 2018, lékař ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zaznamenal, že přetrvávají bolesti, lýtko bylo shledáno měkké, s otokem a dekolorizovaným hematomem steklým až k hleznu, byla provedena punkce kolene. (lékařská zpráva ze dne 23. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Dne 25. 10. 2018 ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" absolvoval předoperační vyšetření na interní ambulanci žalované, pravá dolní končetina byla podle záznamu lékaře ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" bez otoku a v ortéze. (lékařská zpráva ze dne 25. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Dne 29. 10. 2018 byl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" přijat k plánované operaci pravého kolene, lékařka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zaznamenala váhu pacienta (95 kg), hodnoty krevního tlaku a pulsu, zaznamenala také, že si pacient stěžoval na bolest pod pravým kolenem a v pravém lýtku, zaznamenala, že končetina byla bez otoků, bez hematomů, lýtko palpačně citlivé a bolestivé. (příjmový list)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" dne 29. 10. 208 naordinovala podávání léku Clexane (denní záznam – medikace ze dne 29. 10. 2018), stejně postupovala dne 30. 10. 2018 (denní záznam – medikace ze dne 30. 10. 2018).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Dne 29. 10. 2018 si pacient stěžoval na bolesti v pravém lýtku s tím, že má obavy, že má trombózu, podle záznamu ze dne 29. 10. 2018 zvažovala ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" vyšetření koncentrace D-dimerů. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 29. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Téhož dne v odpoledních hodinách byla provedena kontrola lékařem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", pacient popisoval pocit tlaku v pravém lýtku, bez bolesti. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 29. 10. 2018, v čase ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":":","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" hod.)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Dne 30. 10. 2018 v 9:08 hod. lékařka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zaznamenala, že pacient opět udával pocit tlaku v pravém lýtku, bez bolesti. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 30. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle operační vložky provedl operatér ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" artroskopickou operaci pravého kolene ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", během které byl přiložením turniketu omezen oběh krve v pravé dolní končetině pacienta, a to na 54 minut.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Dne 30. 10. 2018 v odpoledních hodinách, po provedené operaci, lékař ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly za jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" zaznamenal, že pacient udával zatím snesitelnou bolest. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 30. 10. 2018, v čase ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":":","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" hod.)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Dne 31. 10. 2018 byl proveden převaz, jak zaznamenala lékařka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":". (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 31. 10. 2018)","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"16. Z výpovědi svědka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" má soud za prokázané, že uvedený lékař, coby zaměstnanec žalované, viděl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" poprvé na ambulanci, kam pacient přišel s pracovním úrazem, kdy mu spadla kláda na dolní končetinu, tedy přišel primárně s úrazem a bolestivostí kolene a kolenního kloubu. Bylo vysloveno podezření na poranění uvnitř kolenního kloubu, během dalších kontrol byla indikována artroskopická operace kolenního kloubu, kterou prováděl svědek. Pacient byl propuštěn v dobrém stavu do domácí péče, ale bohužel následně zemřel doma na plicní embolii. V případě podezření na trombózu svědek vychází z klinického vyšetření dolní končetiny a z ultrazvukového vyšetření, v případě pana ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" žádné podezření na trombózu nezjistil, v dokumentaci neměl uvedeno, že by pacient měl nějaké rizikové faktory, z čehož svědek usuzoval na to, že pacient žádné takové neuváděl. Pacient si stěžoval na bolest kolene a tlak v koleni, koleno bylo punktováno opakovaně, při příjmu pacienta k lékařskému výkonu ho svědek neviděl, následný den proběhla operace, svědek pacienta neviděl při propuštění. Svědek si nevzpomínal na to, že by se operační výkon vyznačoval nějakými komplikacemi. Při operaci bylo potvrzeno, že pacient měl přetržený přední zkřížený vaz, což bylo příčinou krvácení do kolenního kloubu. Hluboká žilní trombóza je podle svědka v určité míře komplikací všech chirurgických operačních zákroků, podle svědka v pooperačním období pravděpodobně vznikla trombóza v dolní končetině pacienta, která nejspíše nebyla manifestní klinicky a pacient po propuštění domů následně zembolizoval do plic. Trombóza může vzniknout následkem pooperační imobilizace nebo v rámci operačního zákroku. Pacientovi byly profylakticky podávány preparáty na ředění krve, a to i po operaci. V případě ambulantního pacienta s úrazem kolene se svědek při posouzení, zda nasadí či nenasadí nízkomolekulární heparin, řídím tím, že pokud by měl pacient nějaké anamnestické rizikové faktory, tak zvažuje podání léku, nebo také v případě klinického podezření na probíhající trombózu při samotném úrazu. Svědek pacientovi nenasadil nízkomolekulární heparin dne 18. 10. 2018, neboť pacient neměl významné rizikové faktory vzniku trombózy a klinickým vyšetřením svědek neshledal ani příznaky vzniku hluboké žilní trombózy, otok končetiny svědek spojoval s kontuzí bérce, kolene, z čehož vznikl hematom i otok měkkých tkání končetiny.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":14,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"17. Z výpovědi svědka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" má soud za prokázané, že svědek byl v době výslechu soudem (24. 11. 2020) zaměstnancem žalované na pozici ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":", pacienta ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" svědek ošetřoval, pacient se dostavil s bolestmi kolene k akutnímu ošetření mimo termín plánované kontroly. Příčinu bolestivosti svědek shledává v náplni kolene, což vyřešil punkcí krve, tím se pacientovi ulevilo. Pokud jde o výron krve v koleni, může být způsoben jakýmkoli poraněním kolenního kloubu, možností existuje více, není možné hned klinickým vyšetřením usoudit, v čem by mohla být příčina, důvodem artroskopického vyšetření kolene je zjistit příčinu krvácení. Akutní masivní oboustranná plicní tromboembolie může být komplikací samotného výkonu, podle svědka se jednalo o pooperační komplikaci, která u daného typu výkonu i přes prevenci může být. Prevence je medikamentózní (na pracovišti žalované se standardně aplikuje nízkomolekulární heparin před výkonem i několik dní po výkonu) a mechanická (bandáž končetiny už na operačním sále). Svědek nebyl ošetřujícím lékařem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", popisovaný postup považuje za standardní, u žalované byl realizován u všech pacientů, kteří absolvují artroskopické vyšetření kolene. Z pohledu svědka nebyl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" zvýšeně rizikový, pokud jde rizikové faktory žilní trombózy. U pacientů s imobilizovanou dolní končetinou v oblasti kotníku a lýtkových svalů dávají prevenci všem, věk pacienta hraje roli, u pana ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" byla opakovaně punktována krev z kolene a podání nízkomolekulárního heparinu (prevence žilního tromboembolismu) mohlo zhoršovat krvácení. ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" D-dimery neodebíral z toho důvodu, že by se obával zkreslení hodnoty (i u pohmožděného lýtka může být hladina zvýšena). U pacienta nebyl důvod podávat terapeutickou dávku antitrombotik, takto se postupuje při potvrzení žilní trombózy v rámci její léčby a pacient měl dávku preventivní v rámci toho, aby k žilní trombóze nedošlo v operačním či pooperačním průběhu. S podávám terapeutické dávky je spojeno riziko v tom, že dané medikamenty snižují přirozenou srážlivost krve a u pacientů čerstvě po zranění krvácení zhoršují. Z pozice (pozdějšího) primáře oddělení ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" neshledal pochybení v postupu lékařů. Samotným klinickým vyšetřením lýtka s otokem se nedá potvrdit ani vyloučit hluboká žilní trombóza, klinické vyšetření lékaře nasměruje k tomu, zda dál vyšetřovat sonograficky či nikoliv.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":11,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"18. Z výpovědi svědka ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" má soud za prokázané, že tento lékař byl zaměstnancem žalované do roku 2019. Pacienta ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" svědek nikdy neviděl, byl obeznámen s dokumentací, neboť v době poskytování lékařské péče ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" byl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" primářem chirurgického oddělení. Svědek vypověděl, že je standardem, že každý pacient, který má imobilizaci končetiny, anebo podstupuje operaci, dostává profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu snižující riziko vzniku tromb-embolické nemoci na minimum, byť jej nelze zcela vyloučit. U pacienta svědek zkontroloval dokumentaci, pacient byl po celou dobu zajištěn nízkomolekulárním heparinem (po celou dobu hospitalizace a byl mu předepsán i k aplikaci v domácí léčbě po propuštění). Při prověřování dokumentace se svědek zaměřuje na to, zda bylo postupováno de lege artis a v případě ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" bylo podle jeho názoru postupováno naprosto správně. Ošetřující lékař o vyšetření D-dimerů neuvažoval, nejedná se o standardní vyšetření, které by se provádělo pacientům s úrazem, kteří jdou na operaci. Lékařka, které do dokumentace zapsala podezření na trombózu, byla čerstvou absolventkou, v dalším sledu pacienta viděli další čtyři převážně zkušení atestovaní lékaři, kteří takové podezření neměli. Svědek při prověřování dokumentace vyhodnotil, že lékařka byla nezkušená a na základě toliko teoretických znalostí mohla mít podezření na cokoliv. Otok a hematom jsou průvodní znaky úrazu, pokud pacient po takovém úrazu dostane neoprávněně vyšší dávku nízkomolekulárního heparinu, může dojít ke krvácivým komplikacím, které byly dle zkušenosti svědka mnohdy vážné a mnohdy smrtelné.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"19. Žalobkyně a) si nechala zpracovat znalecký posudek ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", znalcem v oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, který se v písemném znaleckém posudku ze dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"právnická osoba","anonStyle":"ANON"},{"text":". ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" vypořádal s tím, (1) zda žalovaná v průběhu péče o ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" postupovala s péčí řádného odborníka, a dále (2) zda pro případ, že nepostupovala s péčí řádného odborníka, zda byl její postup v příčinné souvislosti s úmrtím ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":". Na první otázku znalec odpověděl tak, že žalovaná nepostupovala s péčí řádného odborníka, a to z těchto důvodů: Ač se jednalo o chirurgického pacienta s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy, vyplývajícím z jeho věku, imobilizace pravé dolní končetiny ortézou a otoku pravého lýtka, pacientovi nebyla podávána odpovídající farmakologická antitrombotická profylaxe (typicky nízkomolekulárním heparinem, např. přípravkem Fraxiparine či Clexane), a to optimálně již ode dne úrazu, nejpozději však po pominutí nutnosti evakuaci krve z kolenního kloubu (k poslední evakuaci došlo dne 23. 10. 2018); ač dne 29. 10. 2018 bylo zvažováno vyšetření koncentrace D-dimerů, nebylo neprovedeno, a především nebylo provedeno sonografické vyšetření hlubokého žilního systému pravé dolní končetiny, event. jiné zobrazovací vyšetření, a v zásadě bylo spoléháno na to, že o hlubokou žilní trombózu nejde; po operaci dne 30. 10. 2018, která navíc proběhla při 54 minut trvajícím použití turniketu (škrtidla) podstatně zhoršujícího žilní návrat z končetiny a může tak sám o sobě přispívat ke vzniku či rozvoji trombózy, nebyla (soudě dle absence jakýchkoliv záznamů v dokumentaci) stavu pravého lýtka věnována až do propuštění pacienta následujícího dne odpovídající pozornost, navíc však, vzhledem k nízké senzitivitě klinického vyšetření, nemohlo ani případné provedené klinické vyšetření přítomnost hluboké žilní trombózy vyloučit. V odpovědi na druhou otázku znalec uvedl, že z principu lze pouze zřídka s jistotou tvrdit, jak by se byl zdravotní stav pacienta vyvíjel, pokud by se změnila výchozí situace. Je logické, že v důsledku opožděného nasazení farmakologické profylaxe hluboké žilní trombózy a fixace ortézou se riziko vzniku hluboké žilní trombózy u pacienta podstatně zvýšilo, a podle znalce je dokonce značně pravděpodobné, že již při přijetí k hospitalizaci dne 29. 10. 2018 u pacienta trombóza přítomna byla. Nebylo však provedeno vyšetření koncentrace D-dimerů, a především žádné zobrazovací vyšetření a jistotu o jeho stavu ke dni 29. 10. 2019 tak již zpětné nabýt nelze. Teoreticky je možné, že k rozvoji trombózy došlo až po artroskopii dne 30. 10. 2018, v té době však již byla nasazena profylaxe Clexanem (uvedenou variantu proto znalec považoval za méně pravděpodobnou). Za nejméně pravděpodobnou znalec považoval variantu, že by se u pacienta rozvinula hluboká žilní trombóza až v době mezi jeho propuštěním z nemocnice dne 31. 10. 2018 a úmrtím následujícího dne. V případě včasné profylaxe hluboké žilní trombózy by se u pacienta trombóza vůbec nemusela rozvinout, stejné tak v případě její včasné diagnostiky a adekvátní léčby nemusela vést k rozsáhlé plicní embolii, jež pacienta usmrtila. Znalec současně uvedl, že se jedná pouze o hypotetické úvahy vycházející ze situací, které ve skutečnosti nenastaly, profylaxe byla zahájena až po 11 dnech od úrazu a skutečně relevantní diagnostika, natož pak léčba, nebyla u pacienta realizována žádná.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"20. Při výslechu soudem znalec ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" vypověděl, že profylaxe trombotické nemoci nebyla vedena správně (měla být nasazena při naložení fixace dolní končetiny), ale úmrtí pacienta a závažná komplikace (žilní trombóza a plicní embolie) s tím nemůže být dána do příčinné souvislosti. Zpětně nelze určit, kdy byla trombóza přítomna, může vznikat postupně či náhle.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"21. Žalovaná si nechala zpracovat znalecký posudek ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", znalcem v oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, traumatologie. Ten v písemném znaleckém posudku ze dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" dospěl k těmto závěrům: Znalec nenalezl pochybení žalované při péči o ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":". Snímatelná fixace (ortéza) byla z hlediska rizikových faktorů hluboké žilní trombózy středním rizikem. Znalec nedospěl k závěru o tom, že by pacientovi měly být podávány vyšší dávky léčivých přípravků zabraňujících hluboké žilní trombóze či že by tyto přípravky měly být podávány dříve, než byly. Nelze přijmout ani závěr o tom, že by podání vyšších dávek takových přípravků zabránilo s vysokou pravděpodobností hraničící s jistotou úmrtí pacienta. K trombóze mohlo dojít, a je to podle znalce pravděpodobné, až po artroskopickém výkonu. Posudek znalce ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" byl vypracován z pohledu ex post. Podávání nízkomolekulárního heparinu ode dne úrazu by mohlo vést k narůstajícímu obsahu krve v koleni pacienta – potenciálně by taková medikace mohla vést k většímu nitrokloubnímu krvácení.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":15,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"22. Znalec ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" v rámci výslechu setrval na závěrech písemného posudku, vypověděl, že žalovaná nepochybila ani v tom, že u pacienta nebylo provedeno vyšetření D – dimerů, jejich zvýšená hodnota by nemusela znamenat vůbec nic. Otok pravého lýtka vůbec nemusel souviset s trombózou, odpovídá spíše úderu (zhmoždění), úder na lýtko je však rizikový faktor pro vznik trombózy. Pokud jde o bolest v lýtku, pocit tlaku v lýtku, bylo by podle znalce zvláštní, vzhledem k úrazu, pokud by pacient bolest lýtka nepociťoval, i tlak v lýtku lze spojovat s poraněním nohy pádem klády, v té souvislosti podle znalce nelze ošetřujícím lékařům vytýkat ani to, že neprovedli ultrasonografii. Pokud jde o ortézu, znalec vycházel z toho, že se jednalo o kolenní ortézu.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":11,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"23. Z písemného znaleckého posudku znaleckého ústavu ","anonStyle":"NONE"},{"text":"podezřelý výraz","anonStyle":"ANON"},{"text":" ze dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":", zpracovaného v kolegiu tří lékařů, a to ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" (lékař specialista v oboru chirurgie), ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" (lékař specialista v oboru chirurgie) a ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly za jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" (lékař specialista v oboru angiologie), soud zjistil:","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Znalecký ústav nemohl jednoznačně konstatovat, že by v průběhu péče žalované o ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" došlo k pochybení, avšak postrádali v dokumentaci jednoznačnou rozvahu, proč preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu nebyly v ambulantní péči podávány, v perioperačním období bylo v rámci prevence hluboké žilní trombózy postupováno správně.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":13,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle znaleckého ústavu nelze konstatovat přímou příčinnou souvislost mezi nepodáváním preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu v ambulantní péči a úmrtím pacienta. K rozvoji hluboké žilní trombózy mohlo dojít i v perioperačním či pooperačním období, kdy už prevence probíhala řádně.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"K odtržení trombu, resp. jeho embolizaci do plicních cév došlo velmi pravděpodobně dne 1. 11. 2018 a bylo příčinou náhlého úmrtí. Masivní embolizace (popsaná v pitevním nálezu) není typická pro trombózu bérce, v pitevním nálezu nebyl popsán jiný zdroj embolizace, kupř. na druhé končetině.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Stanovení D – dimerů lze použít jako orientační diagnostickou metodu, pouze pokud pacient nemá žádné komorbidity spojené se zvýšenými hladinami D – dimerů, tedy jen u mladých, ambulantních a jinak zcela zdravých osob. Diagnostická výtěžnost je velmi malá u pacientů po úrazu, měření D – dimerů je vysoce citlivé, ale není specifické pro přítomnost žilní trombózy. U pacienta nebyla indikace k vyšetření hladiny D-dimerů, to samotné by nedokázalo zabránit úmrtí pacienta.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"U pacienta s imobilizací dolní končetiny je přípustné během ambulantní léčby nepodávat přípravek Clexane, pokud je přítomno akutní krvácení. Opakovaná punkce krve z kolene a popisovaný otok a exkoriace (odřenina) oblasti pravého lýtka (při jeho kontuzi) hned v den úrazu mohly ošetřující lékaře vést k nepodání přípravku Clexane v preventivních dávkách v době ambulantní péče. Pokud jde o podání přípravku Clexane 0,4 ml večer před operačním výkonem i po výkonu, tam postupovala žalovaná správně.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Profylaxe např. Clexane snižuje výskyt asymptomatické hluboké žilní trombózy, symptomatické tromboembolické nemoci a fatální plicní embolie až o 60 % a snižuje všechny příčiny úmrtí. Profylaxe však nemusí 100 % ochránit pacienta od nefatální i fatální tromboembolické nemoci. Nelze s pravděpodobností hraničící s jistotou uvést, že jiné dávkování a načasování podání přípravku Clexane by zabránilo smrti pacienta ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":".","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Pokud jde o posudek ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", znalecký ústav nesouhlasil s tím, že by preventivní podávání nízkomolekulárního heparinu mělo být nasazeno dříve a že je značně pravděpodobné, že hluboká žilní trombóza byla přítomna už před přijetím pacienta do nemocnice.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Se znalcem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" znalecký ústav nesouhlasil v tom, že kolenní ortéza nepřispívá k vyššímu riziku hluboké žilní trombózy. Naopak souhlasil s tím, že zjišťování hladiny D – dimerů indikováno nebylo.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":16,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"24. Soud zástupce znaleckého ústavu vyslechl. Všichni tři setrvali na závěrech písemného posudku.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":15,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" vypověděl, že úraz pacienta ústav hodnotil jako poranění dolní končetiny distálně proximálního konce femuru, s tím, že při vysokém riziku krvácení nebo krvácení je doporučeno podat nízkomolekulární heparin, až nebude pacient krvácet, krvácení do kloubu bylo kontraindikací preventivního podávání nízkomolekulárního heparinu. Jelikož pacient přišel na kontrolu dne 23. 10. 2018 a byl po opakované punkci kolene, nebyl důvod si myslet, že tím krvácení skončilo, krvácení je způsobeno poraněním v koleni a pacient už měl termín na operaci, která měla poranění vyřešit, tedy je pochopitelné, že lékaři nepřemýšleli o podávání heparinu. V dokumentaci není od punkce do operace žádné vyjádření o tom, jestli krvácení pokračovalo, nebo nepokračovalo, a tedy znalecký ústav nemůže konstatovat pochybení ošetřujících lékařů. Ošetřující lékaři klinicky neshledali podezření na žilní trombózu, a nepomáhali si proto dalšími diagnostickými procesy. Nedává smysl vyšetřovat D – dimery každému pacientovi, který navštíví ambulanci nemocnice s úrazem, v případě úrazu jsou D - dimery zvýšené z důvodu úrazu. ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" uvedl také to, že vzhledem k absenci údajů v dokumentaci v období od 23. 10. 2018 do 28. 10. 2018 nemůže říci, že lékaři postupovali nesprávně, ale ani že postupovali správně. Podle tzv. Wellsových kritérií byly u pacienta (z hlediska zvýšené pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy) přítomny některé ze znaků (otok lýtka, bolest lýtka, znehybnění), avšak otok byl přítomný hned první den po úraze a postupně se zmenšoval, až nebyl žádný, byla tam pohmožděnina a odřenina, z čehož znalec usuzoval, že podle toho lékaři nepojali podezření na hlubokou žilní trombózu, byť dokumentace je v tomto smyslu nedostatečně vysvětlená, nevysvětlili, proč postupovali tak nebo onak. Z hlediska obav samotného pacienta stran toho, že má trombózu, uvedené neznamená indikaci k nabírání D – dimerů, situaci bylo třeba vyhodnocovat ve světle toho, co se přihodilo, v tu dobu nebyl důvod si myslet, že pacient má trombózu. Ke zjištění přítomnosti krvácení do kolenního kloubu je určen test. Znalec opakovaně vyjádřil pochopení směrem k tomu, že lékaři nenasadili nízkomolekulární heparin do doby perioperačního období, neboť při opakované kontrole byla u pacienta opakovaně odsáta krev, pacient měl termín na operaci, která krvácení měla vyřešit (zastavit).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" se zcela připojil k tomu, co vypověděl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":".","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly za jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" uvedl, že u bércové žilní trombózy je pravděpodobnost žilní embolizace kolem 10 %, jedná se o malou žilní embolizaci. Podání nízkomolekulárního heparinu je jen prevencí pokračující žilní trombózy, u pacienta muselo dojít k něčemu závažnějšímu, trombóza zřejmě vznikla během operace, k žádnému pochybení z hlediska poskytované zdravotní péče však nedošlo. Bolestivost lýtka odpovídala jeho pohmoždění po úrazu, trombóza nerovná se bolest lýtka, bolest odpovídá krvácení, případná boule v lýtku byl hematom, nikoliv trombóza, trombózu nelze nahmatat.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":16,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"25. Žalobkyně a) vypověděla, že s manželem strávila 35 let, postavili spolu dům, měli hezký vztah, jezdili společně na dovolené, měli jedinou dceru, vlivem zdravotního omezení žalobkyně a) další děti mít nemohli. Sdílela s manželem i jeho koníček – myslivost (chodila s ním do lesa). Manžel nebyl nikdy nemocný. Dne 18. 10. 2018 manželovi spadla kláda na bérec, kolegové ho odvezli do nemocnice, nohu mu v nemocnici zrentgenovali, měl hodně pohmožděné lýtko, strašně ho to bolelo. Dali mu ortézu s tím, že ji nesmí sundávat. Kontrola byla naplánována na 22. 10. 2018, vlivem bolestí jeli na kontrolu už v neděli, byl tam ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", který když sáhl manželovi na lýtko, ten zakřičel, s manželem se dotazovali, jestli nemůže mít trombózu a zda by neudělali sonografii. Bylo jim sděleno, že to není potřeba, že je třeba se nejprve podívat do kolene. Koleno bylo tehdy punktováno. Na další kontrole dne 23. 10. 2018 byl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", znovu opakovali, že manžela lýtko hrozně bolí, tlačí, i v noci, bylo mu doporučeno nohu nezatěžovat a nesundávat ortézu ani obinadlo, ledovat přes rozdělanou ortézu. Žalobkyně a) znovu opakovala obavu, zda manžel nemůže mít trombózu, že mu noha tmavne od kolene dolů. Dne 25.10. 2018 byl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" s manželkou na předoperačním vyšetření na interním oddělení, žalobkyně a) tehdy čekala na chodbě, manžela vyšetřili v ortéze. Dne 29.10. 2018 byli na „předoperačním“ vyšetření a žalobkyně a) opakovala ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":", že manžela lýtko strašně bolí, dotazovala se, zda nemůže mít trombózu, lékařka po vyšetření poznamenala, že je třeba udělat D – dimery, s manželem prosili i o sonografii. Nic z toho asi uděláno nebylo, ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" byl do nemocnice přijat a druhý den ho operovali. Druhý den si znovu stěžoval na lýtko, žalobkyně a) manžela odvezla domů, doma si také stěžoval. Dne 1. 11. 2018 chtěl manžel jít na chvíli ven na zahradu, šel se obléknout, upadl, žalobkyně a) mu pomáhala vstát, posadil se, říkal, že se mu špatně dýchá, nechtěl zavolat záchranku, spadl dozadu, žalobkyně a) zavolala záchranku, nepřijeli lékaři, ale zdravotníci, 10 minut manžela oživovali, než přijela lékařka. Pro obě žalobkyně bylo úmrtí jejich manžela (otce) šokem. Žalobkyně b) měla pro rodiče překvapení k Vánocům, že je těhotná, týden po pohřbu musela jít žalobkyně b) na potrat, neboť plodu přestalo bít srdce. Zesnulý pomáhal žalobkyni b) v restauraci, kterou provozovala. Žalobkyně b) pak na jaře restauraci prodala, žalobkyně už neměly chuť pokračovat, byly obě psychicky na dně. Žalobkyni a) manžel hrozně chybí, všude ho vidí.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"26. Dalšími v řízení provedenými důkazy, než které vyplývají ze shora podaného výčtu, nebylo třeba se v odůvodnění tohoto rozsudku zabývat, neboť soud z nich nezjistil skutečnosti významné pro rozhodnutí ve věci. Žádný další, do skutkových zjištění nepromítnutý důkaz, neobsahoval informace, které by kolidovaly s informacemi, které soud zjistil ze shora specifikovaných listinných důkazů.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Hodnocení důkazů","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":17,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"27. Při hodnocení důkazů soud postupoval podle ust. § 132 zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád („o. s. ř.“), důkazy hodnotil jednotlivě a všechny důkazy v jejich vzájemné souvislosti, přitom přihlížel ke všemu, co vyšlo za řízení najevo, včetně toho, co uvedli účastníci. Pokud jde o listinné důkazy, účastníci nebrojili proti pravosti a správnosti listin provedených k důkazu a v řízení ani nevyšly najevo skutečnosti, které by zavdávaly příčinu k jakýmkoliv pochybnostem o pravosti a věrohodnosti důkazů, totéž lze uvést ve vztahu ke svědeckým výpovědím.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"28. Pro rozhodnutí sporu bylo právně významné určit, zda žalovaná dodržela při poskytování zdravotních služeb pacientovi ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" postup na náležité odborné úrovni ve smyslu ust. § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, tedy zda žalovaná postupovala z odborného (lékařského) hlediska dle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, neboli dle pravidel umění lékařského („lege artis medicinae“). V případě posouzení pravidel umění lékařského se jedná o posouzení odborných otázek, v řízení byly provedeny celkem tři posudky, z toho jeden zpracovaný znaleckým ústavem.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"29. Znalecký posudek zpracovaný znaleckým ústavem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"podezřelý výraz","anonStyle":"ANON"},{"text":" ze dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":" zpracovalo kolegium tří lékařů (dvou chirurgů a jednoho angiologa). Soud nemá na základě toho, jak kvalifikovaně, přesvědčivě a logicky se znalecký ústav vypořádal se znaleckými úkoly, pochybnost o věcné správnosti, úplnosti a přezkoumatelnosti znaleckého posudku vypracovaného znaleckým ústavem. Nelze odhlédnout ani od skutečnosti, že jak oba znalci, tak znalecký ústav ve shodě s nimi, dospěli k závěru o tom, že ani jiné načasování profylaxe trombotické nemoci by s jistotou nezabránilo úmrtí pacienta. Z obsahu soudního spisu ani nevyplývají žádné konkrétní indicie, které by odborné závěry znaleckého ústavu narušovaly či zpochybňovaly, ostatně ani žalobkyně, které se po prvotní seznámení s obsahem písemného posudku znaleckého ústavu písemně vyjadřovaly, po výslechů zástupců znaleckého ústavu nijak nezpochybňovaly relevanci jejich závěrů.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Neprovedené důkazy","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":17,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"30. Soud neprovedl důkaz výslechem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", neboť pro objasnění skutkového stavu si obstaral dostatečná zjištění, resp. výpověď navrženého svědka neměla, vzhledem k tomu, k čemu jej žalovaná navrhla vyslechnout, potenciál zvrátit či podstatně doplnit obraz o skutkovém stavu, který bylo možné utvořit na základě provedených důkazů. Za situace, kdy soud naznal, že vyhovět žalobě nelze ani co do základu, bylo nadbytečně vyslýchat žalobkyni b) k otázkám objasnění citových vazeb a hloubky jejího vztahu se zesnulým otcem.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Skutkové závěry","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":18,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"31. Na základě nesporných skutkových tvrzení účastníků (§ 120 o. s. ř.) a provedených důkazů soud učinil skutkový závěr, že ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":", tehdy čtyřiapadesátiletý, se dostavil dne 18. 10. 2018 na chirurgickou ambulanci zdravotnického zařízení provozovaného žalovanou, zjevně s požadavkem na poskytnutí lékařské péče v návaznosti na utrpěný úraz pravé dolní končetiny (po pádu klády zezadu na pravou dolní končetinu). Již dne 18. 10. 2018 zdravotnické zařízení zaznamenalo otok lýtka pravé končetiny, pacient byl instruován, aby nosil ortézu. Pocit tlaku v kolenním kloubu pacient uváděl již při první kontrole dne 21. 10. 2018, realizované před plánovaným termínem kontroly, koleno bylo tehdy pacientovi punktováno, pacientovi byl sdělen předběžný termín operace kolene (30. 10. 2018) a byl pozván na kontrolu dne 23. 10. 2018. Dne 23. 10. 2018 lékař zaznamenal sdělení pacienta o přetrvávají bolesti, lýtko lékař vyšetřil a shledal jej měkkým, s otokem a hematomem, koleno bylo znovu punktováno. Pacient se dne 25. 10. 2018 podrobil předoperačnímu vyšetření (rovněž na pracovišti žalované), noha tehdy byla bez otoku a v ortéze. V období od 23. 10. 2018 (tehdy naposledy) do 28. 10. 2018, tedy po dobu celkem 5 dnů, nebyl ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" vyšetřen na chirurgickém oddělení žalované. Dne 29. 10. 2018 byl přijat k plánované artroskopické operaci pravého kolene, lékařka (o níž tehdejší primář chirurgického oddělení ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"Anonymizováno","anonStyle":"ANON"},{"text":" v tomto řízení uvedl, že byla nezkušená a podezření mohla nabýt toliko na základě teoretických znalostí) zaznamenala, že si pacient stěžoval na bolest pod pravým kolenem a v pravém lýtku, končetina byla bez otoků, bez hematomů, lýtko bylo palpačně citlivé a bolestivé, téhož dne naordinovala podávání léku Clexane. Dne 29. 10. 2018 pacient také vyslovil obavu o to že má trombózu, lékařka zvažovala vyšetření koncentrace D-dimerů. Ještě téhož dne odpoledne pacienta kontroloval další lékař, pacient popisoval pocit tlaku v pravém lýtku, bez bolesti. Pocit tlaku v pravém lýtku pacient udával i dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":", kdy proběhla i artroskopická operace, během které byl u pacienta přiložením turniketu omezen oběh krve v pravé dolní končetině na 54 minut. Po operaci (týž den) pacient uváděl, že bolest je snesitelná. Operace proběhla bez zaznamenaných komplikací, následující den byl proveden převaz a pacient byl propuštěn do domácího léčení. Den poté (dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":") pacient zemřel, následkem hluboké žilní trombózy, komplikací, které vedla k úmrtí, byla přítomnost vmetených krevních sraženin ve kmeni plicnice, v pravé i levé plicní tepně a jejich periferním větvení, roztažení svaloviny obou srdečních komor, výrazněji vpravo, akutní překrvení vnitřních orgánů, akutní periferní rozedma plic, tečkovité krevní výronky v měkkých pokrývkách lebních, pod podplicnicemi a ve sliznici žaludku, otok mozku, tlakové kužely na spodinách čelních a spánkových laloků; příčinnou úmrtí byla akutní masivní oboustranná plicní embolie. Zástupce žalobkyň v říjnu roku 2019 vyzýval žalovanou k poskytnutí odškodnění v částce 2 000 000 Kč pro každou z žalobkyň.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Soud učinil na základě písemného znaleckého posudku vyhotoveného v kolegiu tří lékařů se specializací chirurgie a angiologie a na základě výslechu lékařů znaleckého ústavu, skutkový závěr takový, že:","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":13,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- není možné konstatovat, že by v průběhu péče žalované došlo k pochybení;","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- není možné konstatovat přímou příčinnou souvislost mezi nepodáním preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu v ambulantní péči a úmrtím pacienta, k rozvoji hluboké žilní trombózy mohlo dojít i v perioperačním či pooperačním období, kdy už prevence probíhala řádně, u pacienta s imobilizací dolní končetiny bylo přípustné během ambulantní léčby nepodávat přípravek Clexane, opakovaná punkce krve z kolene a popisovaný otok a exkoriace oblasti pravého lýtka hned v den úrazu mohlo ošetřující lékaře vést k nepodání přípravku Clexane v preventivních dávkách v době ambulantní péče, žalovaná postupovala správně, pokud jde o podání přípravku Clexane večer před operačním výkonem i po výkonu;","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- profylaxe Clexane snižuje výskyt asymptomatické hluboké žilní trombózy, symptomatické tromboembolické nemoci a fatální plicní embolie až o 60 % a snižují všechny příčiny úmrtí, profylaxe však nemusí 100 % ochránit pacienta od nefatální i fatální tromboembolické nemoci, pro souzenou věc je významné, že nelze s pravděpodobností hraničící s jistotou uvést, že jiné dávkování a načasování podání přípravku Clexane by zabránilo smrti ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":";","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- k odtržení trombu, resp. jeho embolizaci do plicních cév pacienta došlo velmi pravděpodobně dne 1. 11. 2018 a bylo příčinou jeho náhlého úmrtí;","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- u pacienta nebyla indikce k vyšetření hladiny D-dimerů, to samotné by nedokázalo zabránit úmrtí pacienta.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Soud tedy učinil souhrnný skutkový závěr, že postup žalované v případě poskytování lékařské péče ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" v období od 18. 10. 2018 do 31. 10. 2018 byl v souladu s pravidly lékařské vědy a uznávanými postupy s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, k žádnému odbornému pochybení žalované nedošlo, když žalobkyněmi formulovaná pochybení jsou pochybeními toliko domnělými, bez opory ve výsledcích provedeného dokazování.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":16,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Právní úprava","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":18,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"32. Podle § 2636 zák. č. 89/2013 Sb., občanský zákoník („o. z.“), smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať je jím příkazce nebo třetí osoba.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":15,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle § 2643 o. z., poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle § 2645 o. z., poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka; k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle § 2913 odst. 1 o. z., poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb. m. s.), jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle § 4 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Podle § 2959 o. z., při usmrcení nebo zvlášť závažném ublížení na zdraví odčiní škůdce duševní útrapy manželu, rodiči, dítěti nebo jiné osobě blízké peněžitou náhradou vyvažující plně jejich utrpení. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"33. Rozhodovací praxe Nejvyššího soudu vychází z toho, že při poskytování zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče povinni postupovat podle uzavřené smlouvy o péči o zdraví, a to s péčí řádného odborníka. Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lex artis (tzv. náležitá odborná úroveň) podle zákona o zdravotních službách. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle § 2913 ve spojení s § 2645 o. z. Odpovědnost podle § 2645 ve spojení s § 2913 o. z. není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka. Nejde o odpovědnost za porušení zákona, ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, zavinění se nezkoumá. Základními předpoklady pro vznik odpovědnosti podle § 2913 o. z. jsou: protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody. Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za újmu způsobenou na zdraví (či životě) pacienta tedy nastupuje, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či opomenutí při poskytování zdravotní péče byly vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (k tomu srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 19. 9. 2023 ve věci sp. zn. 25 Cdo 13/2023 a tam odkazovaná rozhodnutí vyšších soudů).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":11,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"34. Žalovaná, zdravotnické zařízení, může odpovídat jen za škodu, k níž došlo v důsledku postupu „non lege artis“ (k tomu srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 27. 12. 2019, sp. zn. III. ÚS 27/19).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"35. Správnost postupu lékaře a jeho soulad se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a praxe se vždy hodnotí „ex ante“, tj. na základě těch poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodování (k tomu srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 28. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2217/2017), nikoliv tedy postupem „ex post“, tj. na základě poznatků, které byly k dispozici až později.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"36. Shora uvedená východiska vedou k závěru o tom, že pokud poskytovatel neporušil svou povinnost poskytovat zdravotní péči na „náležité odborné úrovni“, nelze učinit závěr o vzniku odpovědnosti poskytovatele zdravotních služeb za (tvrzenou) újmu. Je tomu tak proto, že byla-li zdravotní péče poskytnuta řádně (v souladu se zákonnými a smluvními požadavky), není naplněna podmínka vzniku odpovědnosti za škodu spočívající v protiprávnosti (protiprávním jednání), bez ohledu na to, že výsledkem poskytnuté péče nebyl kýžený zdravotní stav.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Právní závěry","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":18,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"37. ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" a žalovanou byla uzavřena smlouva o péči o zdraví (§ 2636 o. z.), a to tím, že žalovaná akceptovala dne 18. 10. 2018 žádost ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" o poskytnutí lékařské péče. Žalovaná se zavázala poskytnout ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" lékařské služby, a je tak třeba posuzovat práva a povinnosti smluvních stran i podle příslušných ustanovení zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"38. Jádro sporu účastníků bylo v tom, zda zdravotní péči poskytnutou žalovanou pacientovi ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" lze právně kvalifikovat jako péči na náležité odborné úrovni ve smyslu § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, tedy odborně (tj. lékařsky) posuzováno podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, neboli dle pravidel umění lékařského, a dále zda případné pochybení při poskytování zdravotní péče bylo příčinou pozdějšího úmrtí pacienta.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":15,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"39. V řízení bylo prokázáno, že postup žalované odpovídal pravidlům lékařské vědy a uznávaným postupům, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti; k žádnému odbornému pochybení žalované nedošlo, když výtky žalobkyň k postupu žalované při poskytování péče pacientovi ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" se ukázaly neopodstatněnými, z výsledků provedeného dokazování nelze usuzovat na jejich důvodnost. Znalecký ústav dospěl k závěru o tom, že není možné konstatovat, že by v průběhu péče žalované došlo k pochybení.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":11,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"40. Shora uvedené vedlo soud k závěru o tom, že žalovaná poskytla pacientovi ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" lékařské služby na náležité odborné úrovni (§ 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách), a není proto naplněna podmínka vzniku odpovědnosti za škodu, a to bez ohledu na to, že v období následujícím po poskytnutí lékařské péče došlo k úmrtí pacienta.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"41. I pokud by však bylo na místě přijmout jiný závěr ohledně poskytnutí lékařských služeb na náležité odborné úrovni (což však výsledkům provedeného dokazování neodpovídá), scházela by existence příčinné souvislosti. Podle závěrů znaleckého zkoumání není možné konstatovat příčinnou souvislost mezi nepodáním preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu v ambulantní péči a úmrtím pacienta (k rozvoji hluboké žilní trombózy mohlo dojít i v perioperačním či pooperačním období, kdy už prevence probíhala řádně; profylaxe nízkomolekulárním heparinem snižuje výskyt hluboké žilní trombózy, avšak nemusí pacienta zcela ochránit před nefatální i fatální tromboembolické nemocí, podle znalců nelze s pravděpodobností hraničící s jistotou uvést, že jiné dávkování a načasování podání nízkomolekulárního heparinu by zabránilo úmrtí pacienta). Pokud se jedná o žalobkyněmi vytýkanou absenci vyšetření (včetně u pacienta neindikovaného vyšetření hladiny D – dimerů), z hlediska otázky příčinné souvislosti je třeba respektovat odborné názory v tom, že samotné vyšetření by rovněž nedokázalo úmrtí pacienta zabránit.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"42. Závěr o nenaplnění předpokladů pro vznik odpovědnosti žalované za újmu na zdraví pacienta se promítá do závěru o nedůvodnosti žaloby sekundárně postižených žalobkyň, a tento závěr vedl k rozhodnutí o zamítnutí žaloby.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"(Další) námitky žalobkyň","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":18,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"43. Žalobkyně v podání ze dne 3. 6. 2024 dovodily potřebu přenést důkazní břemeno na žalovanou. Potřebu takového postupu odůvodnily tím, že zdravotnická dokumentace neobsahuje žádné záznamy o výsledcích relevantních vyšetření - konkrétně fyzikálního vyšetření pravého kolene ve dnech 24. až 28. 10. 2018. Žalovaná netvrdila a výsledky provedeného dokazování ani nenaznačují, že by žalovaná provedla fyzikální vyšetření pravého kolene pacienta ve dnech 24. až 28. 10. 2018, naopak, již z toho, co v řízení uvedli účastníci, je zřejmé, že v dotčeném období nebylo fyzikální vyšetření provedeno (žalovaná jej neprovedla). Je tedy nasnadě, že nebylo – li vyšetření provedeno, nemůže o (absentujícím) vyšetření být ve zdravotnické dokumentaci žádný záznam. Je třeba rozlišovat mezi neprovedením vyšetření a nepořízením záznamu o vyšetření. V posuzované věci nebylo v dotčeném období vyšetření provedeno, úspěch obrany žalované není založen na tom, že by těžila ze závěru o provedeném vyšetření za situace absence záznamu ve zdravotnické dokumentaci. Z hlediska toho, co žalovaná do zdravotnické dokumentace zanesla, znalecký ústav poukázal na absenci záznamu rozvahy o tom, proč preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu nebyly v ambulantní péči podávány. Pro posouzení věci je podstatné, že v řízení byly prokázány skutečnosti vedoucí k jednoznačnému závěru o absenci příčinné souvislosti. To, co žalobkyně žalované vytýkaly z hlediska porušení povinnosti poskytovat lékařské služby na náležité odborné úrovni, nemohlo vést ke vzniku škodlivého následku, a ani jiné pochybení znalci znaleckého ústavu neshledali. Závěr o nedostatku příčinné souvislosti proto nemůže zvrátit ani to, že zdravotnická dokumentace pořízená žalovanou neobsahovala záznam o (vyjádřeno znaleckým ústavem) jednoznačné rozvaze, proč preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu nebyly v ambulantní péči podávány. Nejedná se o situaci (jak dovozovaly žalobkyně), kdy by vlivem absence záznamu ve zdravotnické dokumentaci nemohla být hodnocena otázka kauzality – tu bylo možné bezpečně vyřešit na podkladě skutkových zjištění, která si soud obstaral pomocí znalců.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Náklady řízení","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":18,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"44. Současně bylo třeba rozhodnout o nákladech řízení. Na straně žalující jde o tzv. samostatné společenství, bylo tedy třeba rozhodnout samostatně o nákladech řízení mezi jednotlivými žalobkyněmi (na straně jedné) a žalovanou (na straně druhé). Obě žalobkyně byly ve sporu neúspěšné, každá z nich tak byla soudem zavázána povinností zaplatit žalované náhradu nákladů řízení (ust. § 142 odst. 1 o. s. ř.).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"45. Žalované na náhradě nákladů řízení náleží odměna zástupce ve výši 5 100 Kč za každý jeden úkon právní pomoci (ust. § 9 odst. 4 písm. a/, ve spojení s ust. § 12 odst. 3 a § 7 vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 177/1996 Sb., advokátní tarif, „a. t.“) za tyto úkony právní služby:","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":15,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- převzetí a příprava zastoupení (ust. § 11 odst. 1 písm. a/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- vyjádření k žalobě ze dne 14. 1. 2020 (ust. § 11 odst. 1 písm. d/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 7. 7. 2020 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 24. 11. 2020 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 9. 3. 2021 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 13. 10. 2021 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 28. 1. 2022 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.; jednání oproti žalovanou uváděnému předpokladu nepřesahovalo svou délkou dvě hodiny),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 31. 8. 2022 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- sepis podání k výzvě soudu s formulací otázek ke znaleckému zodpovězení (ust. § 11 odst. 1 písm. d/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- sepis vyjádření k odvolání žalobkyň proti rozhodnutí o znalečném – odměna ve výši 2 550 Kč (ust. § 11 odst. 2 písm. c/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 18. 4. 2024 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"- účast na jednání před soudem dne 6. 6. 2024 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.);","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"odměna zástupce činí celkem 58 650 Kč (11 x 5 100 Kč + 1 x 2 550 Kč).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":19,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"46. Žalované náleží také paušální náhrada hotových výdajů po 300 Kč ke každému úkonu právní služby (ust. § 13 odst. 1, 4 a. t.), tedy 12 x 300 Kč, tj. 3 600 Kč, a dále náhrada hotových výdajů vynaložených na zpracování posudku ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" v žalovanou doložené výši 25 000 Kč. Ve vztahu k těmto naposledy uvedeným nákladům řízení soud uvádí, že z hlediska požadavku na kritérium účelnosti vynaložených nákladů nenaznal, že by náklady žalovanou vynaložené převyšovaly očekávatelnou výši znalečného, které je v obdobných věcech přiznáváno za zpracování znaleckých posudků podle příslušných právních předpisů, a to vzhledem k předpokladu celkové náročnosti zpracování odborných zjištění, za situace, kdy náklady na vypracování písemného znaleckého posudku znaleckého ústavu činily 40 147,90 Kč (usnesení Městského soudu v Praze ze dne ","anonStyle":"NONE"},{"text":"datum","anonStyle":"ANON"},{"text":", č.j. ","anonStyle":"NONE"},{"text":"spisová značka","anonStyle":"ANON"},{"text":"), tedy významně převyšovaly znalcem ","anonStyle":"NONE"},{"text":"tituly před jménem","anonStyle":"ANON"},{"text":" ","anonStyle":"NONE"},{"text":"jméno FO","anonStyle":"ANON"},{"text":" účtovaných 25 000 Kč. Odměna zástupce a paušální náhrada hotových výdajů se dle (oprávněného požadavku žalované – ust. § 14a odst. 1 a. t.) navyšuje o 13 072,50 Kč odpovídajících zákonné sazbě DPH (21 % z částky 62 250 Kč dané součtem částek 58 650 Kč a 3 600 Kč).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"47. Výsledná výše nákladů řízení žalované odpovídá částce 100 322,50 Kč, z čehož na každou z žalobkyň připadá 50 161,25 Kč, neboť soud nenaznal existenci okolností, pro které by měl náhradu rozdělit mezi žalobkyně jiným než rovným dílem.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"48. Žalovaná požadovala na nákladech nahradit celkem 109 942 Kč, tedy o 9 619,50 Kč více, než kolik jí bylo soudem přisouzeno. Soud však shora vyložil, že žalované nenáleží dvojnásobná odměna za účast zástupce na jednání soudu dne 28. 1. 2022, a zde dodává, že za úkon právní služby spočívající v sepisu vyjádření k odvolání žalobkyň proti rozhodnutí o znalečném, tj. proti rozhodnutí, které není rozhodnutím ve věci samé, náleží toliko poloviční odměna (ust. § 11 odst. 2 písm. c/ a. t.).","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"49. Podle ust. § 148 odst. 1 o. s. ř., stát má podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. V řízení vznikly náklady, které platil stát (svědečné, znalečné), žalobkyně byly procesně neúspěšné, stát má proto proti nim právo na náhradu nákladů, kterou soud rozdělil mezi žalobkyně rovným dílem (ani zde neshledal existenci okolností, pro které by měl náhradu rozdělit mezi žalobkyně jiným než rovným dílem). O povinnosti každé z žalobkyň bylo třeba rozhodnout alespoň do základu, konkretizace bude provedena samostatným rozhodnutím.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"50. Uložené povinnosti je každá z žalobkyň povinna splnit ve lhůtách určených dle ust. § 160 odst. 1 o. s. ř. Lhůta ke splnění povinnosti dle výroku pod bodem IV. počne každé z žalobkyň plynout až v návaznosti na nabytí právní moci samostatného rozhodnutí, které bude ve věci vydáno.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":12,"tableCellInfo":null}],"justificationText":"1. Každá z žalobkyň se domáhala po žalované zaplacení částky 2 000 000 Kč spolu s úrokem z prodlení jako náhrady nemajetkové újmy. Žalobkyně a) byla manželkou a žalobkyně b) byla dcerou , jméno FO, , narozeného dne , datum,  a zemřelého dne , datum, , který byl pacientem žalované. Žalobkyně podrobně vylíčily události období od 18. 10. 2018, kdy se , jméno FO,  poprvé obrátil na chirurgickou ambulanci žalované po úraze pravého bérce, k němuž došlo pádem klády zezadu na nohu , jméno FO, , do 30. 10. 2018, kdy , jméno FO,  podstoupil plánovanou artroskopickou operaci pravého kolene, resp. do 1. 11. 2018, kdy , jméno FO,  zemřel v důsledku akutní masivní oboustranné plicní tromboembolie mající původ v hluboké žilní trombóze pravého bérce.2. Žalující zdůrazňovaly, že u , jméno FO,  byly přítomny rizikové faktory tromboembolické nemoci, konkrétně úraz, otok a omezení mobility ortézou, a to již ode dne úrazu, dne 30. 10. 2018 k nim přibyl i další rizikový faktor - operační výkon s použitím turniketu. Na bolesti a tlak v pravém lýtku si pacient stěžoval opakovaně, dokonce sám explicitně vyjádřil obavu, zda nemá v lýtku trombózu. Žalobkyně žalované vytýkaly, že přes přítomnost rizikových faktorů nebyla jejich manželovi (otci) až do hospitalizace dne 29. 10. 2018 nasazena žádná profylaxe tromboembolické nemoci, nebylo u něj po celou dobu následné hospitalizace provedeno ani nejzákladnější zobrazovací vyšetření žil dolních končetin (tzn. duplexní sonografie), nebylo u něj provedeno ani (původně žalovanou) zvažované laboratorní stanovení D-dimerů, a dokonce ve zdravotnické dokumentaci opakovaně, v celém pooperačním období dokonce zásadně, absentuje jakýkoliv záznam o klinickém vyšetření pravého lýtka.3. Z uvedeného žalobkyně vyvodily, že v důsledku „toho“ žalovaná nezjistila hlubokou žilní trombózu pacienta, natož aby ji léčila. Žalovaná podle žalobkyň podávala pacientovi přípravek Clexane pouze v nízké profylaktické dávce 4 000 IU jednou denně (namísto dávky terapeutické odpovídající 150 IU/kg hmotnosti/den, jež by při hmotnosti pacienta 95 kg měla činit 14 250 IU (142 mg) jednou denně), a namísto další hospitalizace a uložení do Trendelenburgovy polohy (hlava níže než dolní končetiny s výsledným usnadněním žilního návratu z dolních končetin) byl pacient naopak vybízen k chůzi. Postup žalované je charakterizován opakovanou absencí odpovídajícího klinického vyšetření pravé dolní končetiny, potažmo neprovedením duplexní sonografie žil a nestanovením koncentrace D-dimerů, a to navzdory přítomnosti řady rizikových faktorů (úraz končetiny, imobilizace ortézou, otok lýtka, následně operace za použití turniketu), navzdory opakovaným subjektivním stížnostem pacienta na bolesti a tlak v lýtku a navzdory (pacientem samotným výslovně vyjádřené) obavě, zde se u něj nemůže jednat o příznaky trombózy. Postup žalované měl za následek nezjištění přítomnosti hluboké žilní trombózy, opožděné nasazení přípravku Clexane, a to navíc pouze v nízké dávce profylaktické, nikoliv terapeutické, vybízení pacienta k chůzi a dokonce jeho propuštění, namísto jeho další hospitalizace a uložení do Trendelenburgovy polohy. Takovou zdravotní péči nelze podle žalobkyň považovat ani za péči poskytovanou v objektivním souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy, ani za péči řádného odborníka, ani nelze takový postup považovat za takové počínání si, aby nedošlo k nedůvodné újmě na životě či zdraví jiného.4. Žalobkyně již v žalobě pečlivě a podrobně vylíčily skutečnosti, z nichž dovozují existenci hlubokých citových vazeb se zesnulým , jméno FO, . Vylíčily také, že žalovanou před podáním žaloby vyzývaly k odčinění duševních útrap ze ztráty jejich manžela (otce) poskytnutím peněžité náhrady.5. Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby pro její nedůvodnost. Při péči o pacienta , jméno FO,  bylo postupováno v souladu s uznávanými postupy a pravidly lékařské vědy, s ohledem na individuální zdravotní stav pacienta, nebyla porušena pravidla řádné odbornosti a péče, nikdo ze zaměstnanců žalované neporušil své profesní povinnosti. I pokud by byla provedena vyšetření, jejichž neprovedení žalobkyně vytýkají a která se v situacích, v jakých byl pacient, standardně neprovádí, nelze současně konstatovat, že by tím bylo zabráněno úmrtí pacienta. Stejně tak nelze konstatovat, že by úmrtí zabránila vyšší dávka léčivého přípravku Clexane.6. Současně se žalovaná přihlásila k žalobním tvrzením o tom, že , jméno FO,  byl bezprostředně po úrazu žalovanou vyšetřen (18. 10. 2018), s nálezem hematom pravého kolene, oděrka a hematom zadní strany pravého lýtka, shodovala se s žalobkyněmi i v popisu lékařských výkonů ze dne 20. 10. 2018 a 23. 10. 2018 (vyšetření a punkce kolene), netvrdila, že by byl pacient vyšetřován v období od 24. do 28. 10. 2018. Potvrdila i to, že vyšetření proběhlo ve dnech 29. 10. 2018 (v souvislosti s příjmem pacienta k operaci) a 30. 10. 2018 (v souvislosti s předoperačními postupy), operace byla provedena dne 30. 10. 2018, pacient byl propuštěn po vyšetření dne 31. 10. 2018, bez jakékoli patologie, bylo doporučeno podávání léčivého přípravku Clexane v profylaktické dávce. Žalovaná shrnula, že pacient byl opakovaně vyšetřen, stav byl vyhodnocen vždy jako hematom a svalová kontuze, v ambulantní léčbě nebyla profykaxe léčivým přípravkem Clexane podána (takový postup odpovídá uznávaným postupům a je v souladu s doporučením Společnosti pro hematologii a krevní transfuzi České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně — riziko nebylo vyhodnocené jako zvýšené, podání léčivého přípravku by naopak mohlo zhoršit klinický průběh u přítomného hematomu a představovalo by riziko obnovení krvácení). Po dobu hospitalizace byl pacient v souladu s doporučením a dle platného standardu zajištěn profylaktickou dávkou přípravku Clexane.7. Žalovaná také poukázala na to, že hluboká žilní trombóza často probíhá bez příznaků a první manifestací v těchto v případech bývá právě plicní embolie. Trombóza pravděpodobně vznikla jako komplikace pooperačně, či až po propuštění, byla bez příznaků, tedy klinickým vyšetřením nezjistitelná. Podobných pacientů je velké množství, není-li klinické podezření na trombózu, neprovádí se vyšetření D - dimerů, ani sonografícké vyšetření. Podání terapeutické dávky antikoagulačních léků, bez klinického zdůvodnění, by mohlo pacienta zbytečně ohrozit jinými vážnými komplikacemi, tedy takový postup se jevil žalované jako nesouladný s uznávanými postupy a pravidly. Pro vznik odpovědnosti žalované za újmu schází naplnění podmínky porušení právní povinnosti na straně poskytovatele zdravotních služeb, žalobkyněmi dovozované porušení je spekulativní a nesprávné. I kdyby byly některé výtky žalobkyň oprávněné, nelze rozhodně postavit na jisto příčinnou souvislost mezi případným pochybením (které žalovaná setrvale vylučovala) a úmrtím pacienta. Příčinná souvislost není postavena na jisto, není dána vyšší míra její pravděpodobnosti, žalovaná coby poskytovatel zdravotních služeb neodpovídá a nemůže odpovídat za výsledek, ale pouze za správný odborný postup.8. Nad rámec toho se žalovaná bránila také tím, že částky odškodnění se jeví jako zcela nepřiměřené s ohledem rozhodovací praxi Nejvyššího soudu.9. Soud učinil na podkladě provedeného dokazování následující skutková zjištění:10. Z výpisu z obchodního rejstříku vedeného Městským soudem v Praze, oddíl C, vložka , Anonymizováno,  soud zjistil, že předmětem podnikání žalované bylo podle údajů platných ke dni 2. 3. 2019 mj. poskytování zdravotní péče.11. Z oddacího listu soud zjistil, že žalobkyně a) a , jméno FO, , nar. , datum, , uzavřeli dne , datum,  manželství.12. Z rodného listu soud zjistil, že , jméno FO, , nar. , datum,  je v rodném listu žalobkyně b) zapsán jako otec.13. Z pitevní zprávy soud zjistil, že Ústav soudního lékařství Fakultní nemocnice Hradec Králové provedl pitvu (dne , datum,  zemřelého) , jméno FO, , zaznamenal tyto pitevní diagnózy: (1.) Hlavní nemocí byla hluboká žilní trombóza pravého bérce, popsán byl tupý úraz pravého lýtka 14 dnů před úmrtím, zaznamenána je antitrombotická léčba lékem Clexane po dobu hospitalizace, tj. 3 dny před smrtí. (2.) Komplikací, které vedla k úmrtí, byla přítomnost vmetených krevních sraženin ve kmeni plicnice, v pravé i levé plicní tepně a jejich periferním větvení, roztažení svaloviny obou srdečních komor, výrazněji vpravo, akutní překrvení vnitřních orgánů, akutní periferní rozedma plic, tečkovité krevní výronky v měkkých pokrývkách lebních, pod podplicnicemi a ve sliznici žaludku, otok mozku, tlakové kužely na spodinách čelních a spánkových laloků. (3.) Přímou příčinnou úmrtí byla akutní masivní oboustranná plicní embolie.14. Výzvou ze dne 17. 10. 2019 a podací stvrzenkou ze dne 18. 10. 2019 má soud za prokázané, že zástupce žalobkyň dne 17. 10. 2019 sepsal a dne 18. 10. 2019 žalované odeslal výzvu k poskytnutí peněžitého plnění v částce 2 000 000 Kč pro každou z žalobkyň, coby odškodnění duševních útrap žalobkyň ztrátou jejich manžela (otce), pod výstrahou uplatnění nároků soudní cestou.15. Z žalobkyněmi předložených kopií lékařských zpráv soud učinil tato zjištění:, jméno FO,  se dostavil do chirurgické ambulance žalované dne 18. 10. 2018 a lékař , tituly před jménem,  , jméno FO,  zaznamenal, že se pacient dostavil poté, co mu v lese spadla zezadu na bérec kláda, byl (mimo jiné) zjištěn otok lýtka, pacientovi bylo dáno podrobněji lékařem popsané doporučení s tím, že ke kontrole se má dostavit dne 22. 10. 2018. (lékařská zpráva ze dne 18. 10. 2018), jméno FO,  se ke kontrole dostavil již dne 21. 10. 2018, pro tlak v kolenním kloubu. Lékař , tituly před jménem,  , jméno FO,  zaznamenal, že byla provedena punkce kolene, pacientovi bylo dáno podrobněji popsané doporučení, byl mu sdělen předběžný termín operace (30. 10. 2018 s nástupem 29. 10. 2018) s tím, že ke kontrole se má dostavit dne 23. 10. 2018. (lékařská zpráva ze dne 21. 10. 2018)Další návštěva , jméno FO,  v chirurgické ambulanci byla zaznamenána dne 23. 10. 2018, lékař , tituly před jménem,  , jméno FO,  zaznamenal, že přetrvávají bolesti, lýtko bylo shledáno měkké, s otokem a dekolorizovaným hematomem steklým až k hleznu, byla provedena punkce kolene. (lékařská zpráva ze dne 23. 10. 2018)Dne 25. 10. 2018 , jméno FO,  absolvoval předoperační vyšetření na interní ambulanci žalované, pravá dolní končetina byla podle záznamu lékaře , tituly před jménem,  , jméno FO,  bez otoku a v ortéze. (lékařská zpráva ze dne 25. 10. 2018)Dne 29. 10. 2018 byl , jméno FO,  přijat k plánované operaci pravého kolene, lékařka , tituly před jménem,  , jméno FO,  zaznamenala váhu pacienta (95 kg), hodnoty krevního tlaku a pulsu, zaznamenala také, že si pacient stěžoval na bolest pod pravým kolenem a v pravém lýtku, zaznamenala, že končetina byla bez otoků, bez hematomů, lýtko palpačně citlivé a bolestivé. (příjmový list), tituly před jménem,  , jméno FO,  dne 29. 10. 208 naordinovala podávání léku Clexane (denní záznam – medikace ze dne 29. 10. 2018), stejně postupovala dne 30. 10. 2018 (denní záznam – medikace ze dne 30. 10. 2018).Dne 29. 10. 2018 si pacient stěžoval na bolesti v pravém lýtku s tím, že má obavy, že má trombózu, podle záznamu ze dne 29. 10. 2018 zvažovala , tituly před jménem,  , jméno FO,  vyšetření koncentrace D-dimerů. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 29. 10. 2018)Téhož dne v odpoledních hodinách byla provedena kontrola lékařem , tituly před jménem,  , jméno FO, , pacient popisoval pocit tlaku v pravém lýtku, bez bolesti. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 29. 10. 2018, v čase , Anonymizováno, :, Anonymizováno,  hod.)Dne 30. 10. 2018 v 9:08 hod. lékařka , tituly před jménem,  , jméno FO,  zaznamenala, že pacient opět udával pocit tlaku v pravém lýtku, bez bolesti. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 30. 10. 2018)Podle operační vložky provedl operatér , tituly před jménem,  , jméno FO,  dne , datum,  artroskopickou operaci pravého kolene , jméno FO, , během které byl přiložením turniketu omezen oběh krve v pravé dolní končetině pacienta, a to na 54 minut.Dne 30. 10. 2018 v odpoledních hodinách, po provedené operaci, lékař , tituly před jménem,  , jméno FO, , , tituly za jménem,  zaznamenal, že pacient udával zatím snesitelnou bolest. (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 30. 10. 2018, v čase , Anonymizováno, :, Anonymizováno,  hod.)Dne 31. 10. 2018 byl proveden převaz, jak zaznamenala lékařka , tituly před jménem,  , jméno FO, . (lékařská zpráva – denní dekurs, ze dne 31. 10. 2018)16. Z výpovědi svědka , tituly před jménem,  , jméno FO,  má soud za prokázané, že uvedený lékař, coby zaměstnanec žalované, viděl , jméno FO,  poprvé na ambulanci, kam pacient přišel s pracovním úrazem, kdy mu spadla kláda na dolní končetinu, tedy přišel primárně s úrazem a bolestivostí kolene a kolenního kloubu. Bylo vysloveno podezření na poranění uvnitř kolenního kloubu, během dalších kontrol byla indikována artroskopická operace kolenního kloubu, kterou prováděl svědek. Pacient byl propuštěn v dobrém stavu do domácí péče, ale bohužel následně zemřel doma na plicní embolii. V případě podezření na trombózu svědek vychází z klinického vyšetření dolní končetiny a z ultrazvukového vyšetření, v případě pana , jméno FO,  žádné podezření na trombózu nezjistil, v dokumentaci neměl uvedeno, že by pacient měl nějaké rizikové faktory, z čehož svědek usuzoval na to, že pacient žádné takové neuváděl. Pacient si stěžoval na bolest kolene a tlak v koleni, koleno bylo punktováno opakovaně, při příjmu pacienta k lékařskému výkonu ho svědek neviděl, následný den proběhla operace, svědek pacienta neviděl při propuštění. Svědek si nevzpomínal na to, že by se operační výkon vyznačoval nějakými komplikacemi. Při operaci bylo potvrzeno, že pacient měl přetržený přední zkřížený vaz, což bylo příčinou krvácení do kolenního kloubu. Hluboká žilní trombóza je podle svědka v určité míře komplikací všech chirurgických operačních zákroků, podle svědka v pooperačním období pravděpodobně vznikla trombóza v dolní končetině pacienta, která nejspíše nebyla manifestní klinicky a pacient po propuštění domů následně zembolizoval do plic. Trombóza může vzniknout následkem pooperační imobilizace nebo v rámci operačního zákroku. Pacientovi byly profylakticky podávány preparáty na ředění krve, a to i po operaci. V případě ambulantního pacienta s úrazem kolene se svědek při posouzení, zda nasadí či nenasadí nízkomolekulární heparin, řídím tím, že pokud by měl pacient nějaké anamnestické rizikové faktory, tak zvažuje podání léku, nebo také v případě klinického podezření na probíhající trombózu při samotném úrazu. Svědek pacientovi nenasadil nízkomolekulární heparin dne 18. 10. 2018, neboť pacient neměl významné rizikové faktory vzniku trombózy a klinickým vyšetřením svědek neshledal ani příznaky vzniku hluboké žilní trombózy, otok končetiny svědek spojoval s kontuzí bérce, kolene, z čehož vznikl hematom i otok měkkých tkání končetiny.17. Z výpovědi svědka , tituly před jménem,  , jméno FO,  má soud za prokázané, že svědek byl v době výslechu soudem (24. 11. 2020) zaměstnancem žalované na pozici , Anonymizováno, , pacienta , jméno FO,  svědek ošetřoval, pacient se dostavil s bolestmi kolene k akutnímu ošetření mimo termín plánované kontroly. Příčinu bolestivosti svědek shledává v náplni kolene, což vyřešil punkcí krve, tím se pacientovi ulevilo. Pokud jde o výron krve v koleni, může být způsoben jakýmkoli poraněním kolenního kloubu, možností existuje více, není možné hned klinickým vyšetřením usoudit, v čem by mohla být příčina, důvodem artroskopického vyšetření kolene je zjistit příčinu krvácení. Akutní masivní oboustranná plicní tromboembolie může být komplikací samotného výkonu, podle svědka se jednalo o pooperační komplikaci, která u daného typu výkonu i přes prevenci může být. Prevence je medikamentózní (na pracovišti žalované se standardně aplikuje nízkomolekulární heparin před výkonem i několik dní po výkonu) a mechanická (bandáž končetiny už na operačním sále). Svědek nebyl ošetřujícím lékařem , jméno FO, , popisovaný postup považuje za standardní, u žalované byl realizován u všech pacientů, kteří absolvují artroskopické vyšetření kolene. Z pohledu svědka nebyl , jméno FO,  zvýšeně rizikový, pokud jde rizikové faktory žilní trombózy. U pacientů s imobilizovanou dolní končetinou v oblasti kotníku a lýtkových svalů dávají prevenci všem, věk pacienta hraje roli, u pana , jméno FO,  byla opakovaně punktována krev z kolene a podání nízkomolekulárního heparinu (prevence žilního tromboembolismu) mohlo zhoršovat krvácení. , tituly před jménem,  , jméno FO,  D-dimery neodebíral z toho důvodu, že by se obával zkreslení hodnoty (i u pohmožděného lýtka může být hladina zvýšena). U pacienta nebyl důvod podávat terapeutickou dávku antitrombotik, takto se postupuje při potvrzení žilní trombózy v rámci její léčby a pacient měl dávku preventivní v rámci toho, aby k žilní trombóze nedošlo v operačním či pooperačním průběhu. S podávám terapeutické dávky je spojeno riziko v tom, že dané medikamenty snižují přirozenou srážlivost krve a u pacientů čerstvě po zranění krvácení zhoršují. Z pozice (pozdějšího) primáře oddělení , tituly před jménem,  , jméno FO,  neshledal pochybení v postupu lékařů. Samotným klinickým vyšetřením lýtka s otokem se nedá potvrdit ani vyloučit hluboká žilní trombóza, klinické vyšetření lékaře nasměruje k tomu, zda dál vyšetřovat sonograficky či nikoliv.18. Z výpovědi svědka , tituly před jménem,  , jméno FO,  má soud za prokázané, že tento lékař byl zaměstnancem žalované do roku 2019. Pacienta , jméno FO,  svědek nikdy neviděl, byl obeznámen s dokumentací, neboť v době poskytování lékařské péče , jméno FO,  byl , tituly před jménem,  , Anonymizováno,  primářem chirurgického oddělení. Svědek vypověděl, že je standardem, že každý pacient, který má imobilizaci končetiny, anebo podstupuje operaci, dostává profylaktickou dávku nízkomolekulárního heparinu snižující riziko vzniku tromb-embolické nemoci na minimum, byť jej nelze zcela vyloučit. U pacienta svědek zkontroloval dokumentaci, pacient byl po celou dobu zajištěn nízkomolekulárním heparinem (po celou dobu hospitalizace a byl mu předepsán i k aplikaci v domácí léčbě po propuštění). Při prověřování dokumentace se svědek zaměřuje na to, zda bylo postupováno de lege artis a v případě , jméno FO,  bylo podle jeho názoru postupováno naprosto správně. Ošetřující lékař o vyšetření D-dimerů neuvažoval, nejedná se o standardní vyšetření, které by se provádělo pacientům s úrazem, kteří jdou na operaci. Lékařka, které do dokumentace zapsala podezření na trombózu, byla čerstvou absolventkou, v dalším sledu pacienta viděli další čtyři převážně zkušení atestovaní lékaři, kteří takové podezření neměli. Svědek při prověřování dokumentace vyhodnotil, že lékařka byla nezkušená a na základě toliko teoretických znalostí mohla mít podezření na cokoliv. Otok a hematom jsou průvodní znaky úrazu, pokud pacient po takovém úrazu dostane neoprávněně vyšší dávku nízkomolekulárního heparinu, může dojít ke krvácivým komplikacím, které byly dle zkušenosti svědka mnohdy vážné a mnohdy smrtelné.19. Žalobkyně a) si nechala zpracovat znalecký posudek , tituly před jménem,  , jméno FO, , znalcem v oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, který se v písemném znaleckém posudku ze dne , právnická osoba, . , Anonymizováno,  vypořádal s tím, (1) zda žalovaná v průběhu péče o , jméno FO,  postupovala s péčí řádného odborníka, a dále (2) zda pro případ, že nepostupovala s péčí řádného odborníka, zda byl její postup v příčinné souvislosti s úmrtím , jméno FO, . Na první otázku znalec odpověděl tak, že žalovaná nepostupovala s péčí řádného odborníka, a to z těchto důvodů: Ač se jednalo o chirurgického pacienta s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy, vyplývajícím z jeho věku, imobilizace pravé dolní končetiny ortézou a otoku pravého lýtka, pacientovi nebyla podávána odpovídající farmakologická antitrombotická profylaxe (typicky nízkomolekulárním heparinem, např. přípravkem Fraxiparine či Clexane), a to optimálně již ode dne úrazu, nejpozději však po pominutí nutnosti evakuaci krve z kolenního kloubu (k poslední evakuaci došlo dne 23. 10. 2018); ač dne 29. 10. 2018 bylo zvažováno vyšetření koncentrace D-dimerů, nebylo neprovedeno, a především nebylo provedeno sonografické vyšetření hlubokého žilního systému pravé dolní končetiny, event. jiné zobrazovací vyšetření, a v zásadě bylo spoléháno na to, že o hlubokou žilní trombózu nejde; po operaci dne 30. 10. 2018, která navíc proběhla při 54 minut trvajícím použití turniketu (škrtidla) podstatně zhoršujícího žilní návrat z končetiny a může tak sám o sobě přispívat ke vzniku či rozvoji trombózy, nebyla (soudě dle absence jakýchkoliv záznamů v dokumentaci) stavu pravého lýtka věnována až do propuštění pacienta následujícího dne odpovídající pozornost, navíc však, vzhledem k nízké senzitivitě klinického vyšetření, nemohlo ani případné provedené klinické vyšetření přítomnost hluboké žilní trombózy vyloučit. V odpovědi na druhou otázku znalec uvedl, že z principu lze pouze zřídka s jistotou tvrdit, jak by se byl zdravotní stav pacienta vyvíjel, pokud by se změnila výchozí situace. Je logické, že v důsledku opožděného nasazení farmakologické profylaxe hluboké žilní trombózy a fixace ortézou se riziko vzniku hluboké žilní trombózy u pacienta podstatně zvýšilo, a podle znalce je dokonce značně pravděpodobné, že již při přijetí k hospitalizaci dne 29. 10. 2018 u pacienta trombóza přítomna byla. Nebylo však provedeno vyšetření koncentrace D-dimerů, a především žádné zobrazovací vyšetření a jistotu o jeho stavu ke dni 29. 10. 2019 tak již zpětné nabýt nelze. Teoreticky je možné, že k rozvoji trombózy došlo až po artroskopii dne 30. 10. 2018, v té době však již byla nasazena profylaxe Clexanem (uvedenou variantu proto znalec považoval za méně pravděpodobnou). Za nejméně pravděpodobnou znalec považoval variantu, že by se u pacienta rozvinula hluboká žilní trombóza až v době mezi jeho propuštěním z nemocnice dne 31. 10. 2018 a úmrtím následujícího dne. V případě včasné profylaxe hluboké žilní trombózy by se u pacienta trombóza vůbec nemusela rozvinout, stejné tak v případě její včasné diagnostiky a adekvátní léčby nemusela vést k rozsáhlé plicní embolii, jež pacienta usmrtila. Znalec současně uvedl, že se jedná pouze o hypotetické úvahy vycházející ze situací, které ve skutečnosti nenastaly, profylaxe byla zahájena až po 11 dnech od úrazu a skutečně relevantní diagnostika, natož pak léčba, nebyla u pacienta realizována žádná.20. Při výslechu soudem znalec , tituly před jménem,  , jméno FO,  vypověděl, že profylaxe trombotické nemoci nebyla vedena správně (měla být nasazena při naložení fixace dolní končetiny), ale úmrtí pacienta a závažná komplikace (žilní trombóza a plicní embolie) s tím nemůže být dána do příčinné souvislosti. Zpětně nelze určit, kdy byla trombóza přítomna, může vznikat postupně či náhle.21. Žalovaná si nechala zpracovat znalecký posudek , tituly před jménem,  , jméno FO, , znalcem v oboru zdravotnictví, odvětví chirurgie, traumatologie. Ten v písemném znaleckém posudku ze dne , datum,  dospěl k těmto závěrům: Znalec nenalezl pochybení žalované při péči o , jméno FO, . Snímatelná fixace (ortéza) byla z hlediska rizikových faktorů hluboké žilní trombózy středním rizikem. Znalec nedospěl k závěru o tom, že by pacientovi měly být podávány vyšší dávky léčivých přípravků zabraňujících hluboké žilní trombóze či že by tyto přípravky měly být podávány dříve, než byly. Nelze přijmout ani závěr o tom, že by podání vyšších dávek takových přípravků zabránilo s vysokou pravděpodobností hraničící s jistotou úmrtí pacienta. K trombóze mohlo dojít, a je to podle znalce pravděpodobné, až po artroskopickém výkonu. Posudek znalce , tituly před jménem,  , jméno FO,  byl vypracován z pohledu ex post. Podávání nízkomolekulárního heparinu ode dne úrazu by mohlo vést k narůstajícímu obsahu krve v koleni pacienta – potenciálně by taková medikace mohla vést k většímu nitrokloubnímu krvácení.22. Znalec , tituly před jménem,  , jméno FO,  v rámci výslechu setrval na závěrech písemného posudku, vypověděl, že žalovaná nepochybila ani v tom, že u pacienta nebylo provedeno vyšetření D – dimerů, jejich zvýšená hodnota by nemusela znamenat vůbec nic. Otok pravého lýtka vůbec nemusel souviset s trombózou, odpovídá spíše úderu (zhmoždění), úder na lýtko je však rizikový faktor pro vznik trombózy. Pokud jde o bolest v lýtku, pocit tlaku v lýtku, bylo by podle znalce zvláštní, vzhledem k úrazu, pokud by pacient bolest lýtka nepociťoval, i tlak v lýtku lze spojovat s poraněním nohy pádem klády, v té souvislosti podle znalce nelze ošetřujícím lékařům vytýkat ani to, že neprovedli ultrasonografii. Pokud jde o ortézu, znalec vycházel z toho, že se jednalo o kolenní ortézu.23. Z písemného znaleckého posudku znaleckého ústavu , podezřelý výraz,  ze dne , datum, , zpracovaného v kolegiu tří lékařů, a to , tituly před jménem,  , jméno FO,  (lékař specialista v oboru chirurgie), , tituly před jménem,  , jméno FO,  , Anonymizováno,  (lékař specialista v oboru chirurgie) a , tituly před jménem,  , jméno FO, , , tituly za jménem,  (lékař specialista v oboru angiologie), soud zjistil:Znalecký ústav nemohl jednoznačně konstatovat, že by v průběhu péče žalované o , jméno FO,  došlo k pochybení, avšak postrádali v dokumentaci jednoznačnou rozvahu, proč preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu nebyly v ambulantní péči podávány, v perioperačním období bylo v rámci prevence hluboké žilní trombózy postupováno správně.Podle znaleckého ústavu nelze konstatovat přímou příčinnou souvislost mezi nepodáváním preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu v ambulantní péči a úmrtím pacienta. K rozvoji hluboké žilní trombózy mohlo dojít i v perioperačním či pooperačním období, kdy už prevence probíhala řádně.K odtržení trombu, resp. jeho embolizaci do plicních cév došlo velmi pravděpodobně dne 1. 11. 2018 a bylo příčinou náhlého úmrtí. Masivní embolizace (popsaná v pitevním nálezu) není typická pro trombózu bérce, v pitevním nálezu nebyl popsán jiný zdroj embolizace, kupř. na druhé končetině.Stanovení D – dimerů lze použít jako orientační diagnostickou metodu, pouze pokud pacient nemá žádné komorbidity spojené se zvýšenými hladinami D – dimerů, tedy jen u mladých, ambulantních a jinak zcela zdravých osob. Diagnostická výtěžnost je velmi malá u pacientů po úrazu, měření D – dimerů je vysoce citlivé, ale není specifické pro přítomnost žilní trombózy. U pacienta nebyla indikace k vyšetření hladiny D-dimerů, to samotné by nedokázalo zabránit úmrtí pacienta.U pacienta s imobilizací dolní končetiny je přípustné během ambulantní léčby nepodávat přípravek Clexane, pokud je přítomno akutní krvácení. Opakovaná punkce krve z kolene a popisovaný otok a exkoriace (odřenina) oblasti pravého lýtka (při jeho kontuzi) hned v den úrazu mohly ošetřující lékaře vést k nepodání přípravku Clexane v preventivních dávkách v době ambulantní péče. Pokud jde o podání přípravku Clexane 0,4 ml večer před operačním výkonem i po výkonu, tam postupovala žalovaná správně.Profylaxe např. Clexane snižuje výskyt asymptomatické hluboké žilní trombózy, symptomatické tromboembolické nemoci a fatální plicní embolie až o 60 % a snižuje všechny příčiny úmrtí. Profylaxe však nemusí 100 % ochránit pacienta od nefatální i fatální tromboembolické nemoci. Nelze s pravděpodobností hraničící s jistotou uvést, že jiné dávkování a načasování podání přípravku Clexane by zabránilo smrti pacienta , jméno FO, .Pokud jde o posudek , tituly před jménem,  , jméno FO, , znalecký ústav nesouhlasil s tím, že by preventivní podávání nízkomolekulárního heparinu mělo být nasazeno dříve a že je značně pravděpodobné, že hluboká žilní trombóza byla přítomna už před přijetím pacienta do nemocnice.Se znalcem , tituly před jménem,  , jméno FO,  znalecký ústav nesouhlasil v tom, že kolenní ortéza nepřispívá k vyššímu riziku hluboké žilní trombózy. Naopak souhlasil s tím, že zjišťování hladiny D – dimerů indikováno nebylo.24. Soud zástupce znaleckého ústavu vyslechl. Všichni tři setrvali na závěrech písemného posudku., tituly před jménem,  , jméno FO,  vypověděl, že úraz pacienta ústav hodnotil jako poranění dolní končetiny distálně proximálního konce femuru, s tím, že při vysokém riziku krvácení nebo krvácení je doporučeno podat nízkomolekulární heparin, až nebude pacient krvácet, krvácení do kloubu bylo kontraindikací preventivního podávání nízkomolekulárního heparinu. Jelikož pacient přišel na kontrolu dne 23. 10. 2018 a byl po opakované punkci kolene, nebyl důvod si myslet, že tím krvácení skončilo, krvácení je způsobeno poraněním v koleni a pacient už měl termín na operaci, která měla poranění vyřešit, tedy je pochopitelné, že lékaři nepřemýšleli o podávání heparinu. V dokumentaci není od punkce do operace žádné vyjádření o tom, jestli krvácení pokračovalo, nebo nepokračovalo, a tedy znalecký ústav nemůže konstatovat pochybení ošetřujících lékařů. Ošetřující lékaři klinicky neshledali podezření na žilní trombózu, a nepomáhali si proto dalšími diagnostickými procesy. Nedává smysl vyšetřovat D – dimery každému pacientovi, který navštíví ambulanci nemocnice s úrazem, v případě úrazu jsou D - dimery zvýšené z důvodu úrazu. , tituly před jménem,  , jméno FO,  uvedl také to, že vzhledem k absenci údajů v dokumentaci v období od 23. 10. 2018 do 28. 10. 2018 nemůže říci, že lékaři postupovali nesprávně, ale ani že postupovali správně. Podle tzv. Wellsových kritérií byly u pacienta (z hlediska zvýšené pravděpodobnosti hluboké žilní trombózy) přítomny některé ze znaků (otok lýtka, bolest lýtka, znehybnění), avšak otok byl přítomný hned první den po úraze a postupně se zmenšoval, až nebyl žádný, byla tam pohmožděnina a odřenina, z čehož znalec usuzoval, že podle toho lékaři nepojali podezření na hlubokou žilní trombózu, byť dokumentace je v tomto smyslu nedostatečně vysvětlená, nevysvětlili, proč postupovali tak nebo onak. Z hlediska obav samotného pacienta stran toho, že má trombózu, uvedené neznamená indikaci k nabírání D – dimerů, situaci bylo třeba vyhodnocovat ve světle toho, co se přihodilo, v tu dobu nebyl důvod si myslet, že pacient má trombózu. Ke zjištění přítomnosti krvácení do kolenního kloubu je určen test. Znalec opakovaně vyjádřil pochopení směrem k tomu, že lékaři nenasadili nízkomolekulární heparin do doby perioperačního období, neboť při opakované kontrole byla u pacienta opakovaně odsáta krev, pacient měl termín na operaci, která krvácení měla vyřešit (zastavit)., tituly před jménem,  , jméno FO,  se zcela připojil k tomu, co vypověděl , tituly před jménem,  , jméno FO, ., tituly před jménem,  , jméno FO, , , tituly za jménem,  uvedl, že u bércové žilní trombózy je pravděpodobnost žilní embolizace kolem 10 %, jedná se o malou žilní embolizaci. Podání nízkomolekulárního heparinu je jen prevencí pokračující žilní trombózy, u pacienta muselo dojít k něčemu závažnějšímu, trombóza zřejmě vznikla během operace, k žádnému pochybení z hlediska poskytované zdravotní péče však nedošlo. Bolestivost lýtka odpovídala jeho pohmoždění po úrazu, trombóza nerovná se bolest lýtka, bolest odpovídá krvácení, případná boule v lýtku byl hematom, nikoliv trombóza, trombózu nelze nahmatat.25. Žalobkyně a) vypověděla, že s manželem strávila 35 let, postavili spolu dům, měli hezký vztah, jezdili společně na dovolené, měli jedinou dceru, vlivem zdravotního omezení žalobkyně a) další děti mít nemohli. Sdílela s manželem i jeho koníček – myslivost (chodila s ním do lesa). Manžel nebyl nikdy nemocný. Dne 18. 10. 2018 manželovi spadla kláda na bérec, kolegové ho odvezli do nemocnice, nohu mu v nemocnici zrentgenovali, měl hodně pohmožděné lýtko, strašně ho to bolelo. Dali mu ortézu s tím, že ji nesmí sundávat. Kontrola byla naplánována na 22. 10. 2018, vlivem bolestí jeli na kontrolu už v neděli, byl tam , tituly před jménem,  , jméno FO, , který když sáhl manželovi na lýtko, ten zakřičel, s manželem se dotazovali, jestli nemůže mít trombózu a zda by neudělali sonografii. Bylo jim sděleno, že to není potřeba, že je třeba se nejprve podívat do kolene. Koleno bylo tehdy punktováno. Na další kontrole dne 23. 10. 2018 byl , tituly před jménem,  , jméno FO, , znovu opakovali, že manžela lýtko hrozně bolí, tlačí, i v noci, bylo mu doporučeno nohu nezatěžovat a nesundávat ortézu ani obinadlo, ledovat přes rozdělanou ortézu. Žalobkyně a) znovu opakovala obavu, zda manžel nemůže mít trombózu, že mu noha tmavne od kolene dolů. Dne 25.10. 2018 byl , jméno FO,  s manželkou na předoperačním vyšetření na interním oddělení, žalobkyně a) tehdy čekala na chodbě, manžela vyšetřili v ortéze. Dne 29.10. 2018 byli na „předoperačním“ vyšetření a žalobkyně a) opakovala , tituly před jménem,  , Anonymizováno, , že manžela lýtko strašně bolí, dotazovala se, zda nemůže mít trombózu, lékařka po vyšetření poznamenala, že je třeba udělat D – dimery, s manželem prosili i o sonografii. Nic z toho asi uděláno nebylo, , jméno FO,  byl do nemocnice přijat a druhý den ho operovali. Druhý den si znovu stěžoval na lýtko, žalobkyně a) manžela odvezla domů, doma si také stěžoval. Dne 1. 11. 2018 chtěl manžel jít na chvíli ven na zahradu, šel se obléknout, upadl, žalobkyně a) mu pomáhala vstát, posadil se, říkal, že se mu špatně dýchá, nechtěl zavolat záchranku, spadl dozadu, žalobkyně a) zavolala záchranku, nepřijeli lékaři, ale zdravotníci, 10 minut manžela oživovali, než přijela lékařka. Pro obě žalobkyně bylo úmrtí jejich manžela (otce) šokem. Žalobkyně b) měla pro rodiče překvapení k Vánocům, že je těhotná, týden po pohřbu musela jít žalobkyně b) na potrat, neboť plodu přestalo bít srdce. Zesnulý pomáhal žalobkyni b) v restauraci, kterou provozovala. Žalobkyně b) pak na jaře restauraci prodala, žalobkyně už neměly chuť pokračovat, byly obě psychicky na dně. Žalobkyni a) manžel hrozně chybí, všude ho vidí.26. Dalšími v řízení provedenými důkazy, než které vyplývají ze shora podaného výčtu, nebylo třeba se v odůvodnění tohoto rozsudku zabývat, neboť soud z nich nezjistil skutečnosti významné pro rozhodnutí ve věci. Žádný další, do skutkových zjištění nepromítnutý důkaz, neobsahoval informace, které by kolidovaly s informacemi, které soud zjistil ze shora specifikovaných listinných důkazů.Hodnocení důkazů27. Při hodnocení důkazů soud postupoval podle ust. § 132 zák. č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád („o. s. ř.“), důkazy hodnotil jednotlivě a všechny důkazy v jejich vzájemné souvislosti, přitom přihlížel ke všemu, co vyšlo za řízení najevo, včetně toho, co uvedli účastníci. Pokud jde o listinné důkazy, účastníci nebrojili proti pravosti a správnosti listin provedených k důkazu a v řízení ani nevyšly najevo skutečnosti, které by zavdávaly příčinu k jakýmkoliv pochybnostem o pravosti a věrohodnosti důkazů, totéž lze uvést ve vztahu ke svědeckým výpovědím.28. Pro rozhodnutí sporu bylo právně významné určit, zda žalovaná dodržela při poskytování zdravotních služeb pacientovi , jméno FO,  postup na náležité odborné úrovni ve smyslu ust. § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, tedy zda žalovaná postupovala z odborného (lékařského) hlediska dle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, neboli dle pravidel umění lékařského („lege artis medicinae“). V případě posouzení pravidel umění lékařského se jedná o posouzení odborných otázek, v řízení byly provedeny celkem tři posudky, z toho jeden zpracovaný znaleckým ústavem.29. Znalecký posudek zpracovaný znaleckým ústavem , podezřelý výraz,  ze dne , datum,  zpracovalo kolegium tří lékařů (dvou chirurgů a jednoho angiologa). Soud nemá na základě toho, jak kvalifikovaně, přesvědčivě a logicky se znalecký ústav vypořádal se znaleckými úkoly, pochybnost o věcné správnosti, úplnosti a přezkoumatelnosti znaleckého posudku vypracovaného znaleckým ústavem. Nelze odhlédnout ani od skutečnosti, že jak oba znalci, tak znalecký ústav ve shodě s nimi, dospěli k závěru o tom, že ani jiné načasování profylaxe trombotické nemoci by s jistotou nezabránilo úmrtí pacienta. Z obsahu soudního spisu ani nevyplývají žádné konkrétní indicie, které by odborné závěry znaleckého ústavu narušovaly či zpochybňovaly, ostatně ani žalobkyně, které se po prvotní seznámení s obsahem písemného posudku znaleckého ústavu písemně vyjadřovaly, po výslechů zástupců znaleckého ústavu nijak nezpochybňovaly relevanci jejich závěrů.Neprovedené důkazy30. Soud neprovedl důkaz výslechem , tituly před jménem,  , jméno FO, , neboť pro objasnění skutkového stavu si obstaral dostatečná zjištění, resp. výpověď navrženého svědka neměla, vzhledem k tomu, k čemu jej žalovaná navrhla vyslechnout, potenciál zvrátit či podstatně doplnit obraz o skutkovém stavu, který bylo možné utvořit na základě provedených důkazů. Za situace, kdy soud naznal, že vyhovět žalobě nelze ani co do základu, bylo nadbytečně vyslýchat žalobkyni b) k otázkám objasnění citových vazeb a hloubky jejího vztahu se zesnulým otcem.Skutkové závěry31. Na základě nesporných skutkových tvrzení účastníků (§ 120 o. s. ř.) a provedených důkazů soud učinil skutkový závěr, že , jméno FO, , tehdy čtyřiapadesátiletý, se dostavil dne 18. 10. 2018 na chirurgickou ambulanci zdravotnického zařízení provozovaného žalovanou, zjevně s požadavkem na poskytnutí lékařské péče v návaznosti na utrpěný úraz pravé dolní končetiny (po pádu klády zezadu na pravou dolní končetinu). Již dne 18. 10. 2018 zdravotnické zařízení zaznamenalo otok lýtka pravé končetiny, pacient byl instruován, aby nosil ortézu. Pocit tlaku v kolenním kloubu pacient uváděl již při první kontrole dne 21. 10. 2018, realizované před plánovaným termínem kontroly, koleno bylo tehdy pacientovi punktováno, pacientovi byl sdělen předběžný termín operace kolene (30. 10. 2018) a byl pozván na kontrolu dne 23. 10. 2018. Dne 23. 10. 2018 lékař zaznamenal sdělení pacienta o přetrvávají bolesti, lýtko lékař vyšetřil a shledal jej měkkým, s otokem a hematomem, koleno bylo znovu punktováno. Pacient se dne 25. 10. 2018 podrobil předoperačnímu vyšetření (rovněž na pracovišti žalované), noha tehdy byla bez otoku a v ortéze. V období od 23. 10. 2018 (tehdy naposledy) do 28. 10. 2018, tedy po dobu celkem 5 dnů, nebyl , jméno FO,  vyšetřen na chirurgickém oddělení žalované. Dne 29. 10. 2018 byl přijat k plánované artroskopické operaci pravého kolene, lékařka (o níž tehdejší primář chirurgického oddělení , tituly před jménem,  , Anonymizováno,  v tomto řízení uvedl, že byla nezkušená a podezření mohla nabýt toliko na základě teoretických znalostí) zaznamenala, že si pacient stěžoval na bolest pod pravým kolenem a v pravém lýtku, končetina byla bez otoků, bez hematomů, lýtko bylo palpačně citlivé a bolestivé, téhož dne naordinovala podávání léku Clexane. Dne 29. 10. 2018 pacient také vyslovil obavu o to že má trombózu, lékařka zvažovala vyšetření koncentrace D-dimerů. Ještě téhož dne odpoledne pacienta kontroloval další lékař, pacient popisoval pocit tlaku v pravém lýtku, bez bolesti. Pocit tlaku v pravém lýtku pacient udával i dne , datum, , kdy proběhla i artroskopická operace, během které byl u pacienta přiložením turniketu omezen oběh krve v pravé dolní končetině na 54 minut. Po operaci (týž den) pacient uváděl, že bolest je snesitelná. Operace proběhla bez zaznamenaných komplikací, následující den byl proveden převaz a pacient byl propuštěn do domácího léčení. Den poté (dne , datum, ) pacient zemřel, následkem hluboké žilní trombózy, komplikací, které vedla k úmrtí, byla přítomnost vmetených krevních sraženin ve kmeni plicnice, v pravé i levé plicní tepně a jejich periferním větvení, roztažení svaloviny obou srdečních komor, výrazněji vpravo, akutní překrvení vnitřních orgánů, akutní periferní rozedma plic, tečkovité krevní výronky v měkkých pokrývkách lebních, pod podplicnicemi a ve sliznici žaludku, otok mozku, tlakové kužely na spodinách čelních a spánkových laloků; příčinnou úmrtí byla akutní masivní oboustranná plicní embolie. Zástupce žalobkyň v říjnu roku 2019 vyzýval žalovanou k poskytnutí odškodnění v částce 2 000 000 Kč pro každou z žalobkyň.Soud učinil na základě písemného znaleckého posudku vyhotoveného v kolegiu tří lékařů se specializací chirurgie a angiologie a na základě výslechu lékařů znaleckého ústavu, skutkový závěr takový, že:- není možné konstatovat, že by v průběhu péče žalované došlo k pochybení;- není možné konstatovat přímou příčinnou souvislost mezi nepodáním preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu v ambulantní péči a úmrtím pacienta, k rozvoji hluboké žilní trombózy mohlo dojít i v perioperačním či pooperačním období, kdy už prevence probíhala řádně, u pacienta s imobilizací dolní končetiny bylo přípustné během ambulantní léčby nepodávat přípravek Clexane, opakovaná punkce krve z kolene a popisovaný otok a exkoriace oblasti pravého lýtka hned v den úrazu mohlo ošetřující lékaře vést k nepodání přípravku Clexane v preventivních dávkách v době ambulantní péče, žalovaná postupovala správně, pokud jde o podání přípravku Clexane večer před operačním výkonem i po výkonu;- profylaxe Clexane snižuje výskyt asymptomatické hluboké žilní trombózy, symptomatické tromboembolické nemoci a fatální plicní embolie až o 60 % a snižují všechny příčiny úmrtí, profylaxe však nemusí 100 % ochránit pacienta od nefatální i fatální tromboembolické nemoci, pro souzenou věc je významné, že nelze s pravděpodobností hraničící s jistotou uvést, že jiné dávkování a načasování podání přípravku Clexane by zabránilo smrti , jméno FO, ;- k odtržení trombu, resp. jeho embolizaci do plicních cév pacienta došlo velmi pravděpodobně dne 1. 11. 2018 a bylo příčinou jeho náhlého úmrtí;- u pacienta nebyla indikce k vyšetření hladiny D-dimerů, to samotné by nedokázalo zabránit úmrtí pacienta.Soud tedy učinil souhrnný skutkový závěr, že postup žalované v případě poskytování lékařské péče , jméno FO,  v období od 18. 10. 2018 do 31. 10. 2018 byl v souladu s pravidly lékařské vědy a uznávanými postupy s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, k žádnému odbornému pochybení žalované nedošlo, když žalobkyněmi formulovaná pochybení jsou pochybeními toliko domnělými, bez opory ve výsledcích provedeného dokazování.Právní úprava32. Podle § 2636 zák. č. 89/2013 Sb., občanský zákoník („o. z.“), smlouvou o péči o zdraví se poskytovatel vůči příkazci zavazuje pečovat v rámci svého povolání nebo předmětu činnosti o zdraví ošetřovaného, ať je jím příkazce nebo třetí osoba.Podle § 2643 o. z., poskytovatel postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka, a to i v souladu s pravidly svého oboru.Podle § 2645 o. z., poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka; k ujednáním, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží.Podle § 2913 odst. 1 o. z., poruší-li strana povinnost ze smlouvy, nahradí škodu z toho vzniklou druhé straně nebo i osobě, jejímuž zájmu mělo splnění ujednané povinnosti zjevně sloužit.Podle čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb. m. s.), jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.Podle § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, poskytovatel je povinen poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, vytvořit podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb.Podle § 4 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.Podle § 2959 o. z., při usmrcení nebo zvlášť závažném ublížení na zdraví odčiní škůdce duševní útrapy manželu, rodiči, dítěti nebo jiné osobě blízké peněžitou náhradou vyvažující plně jejich utrpení. Nelze-li výši náhrady takto určit, stanoví se podle zásad slušnosti.33. Rozhodovací praxe Nejvyššího soudu vychází z toho, že při poskytování zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče povinni postupovat podle uzavřené smlouvy o péči o zdraví, a to s péčí řádného odborníka. Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lex artis (tzv. náležitá odborná úroveň) podle zákona o zdravotních službách. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle § 2913 ve spojení s § 2645 o. z. Odpovědnost podle § 2645 ve spojení s § 2913 o. z. není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka. Nejde o odpovědnost za porušení zákona, ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, zavinění se nezkoumá. Základními předpoklady pro vznik odpovědnosti podle § 2913 o. z. jsou: protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody. Odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za újmu způsobenou na zdraví (či životě) pacienta tedy nastupuje, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či opomenutí při poskytování zdravotní péče byly vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (k tomu srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 19. 9. 2023 ve věci sp. zn. 25 Cdo 13/2023 a tam odkazovaná rozhodnutí vyšších soudů).34. Žalovaná, zdravotnické zařízení, může odpovídat jen za škodu, k níž došlo v důsledku postupu „non lege artis“ (k tomu srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 27. 12. 2019, sp. zn. III. ÚS 27/19).35. Správnost postupu lékaře a jeho soulad se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a praxe se vždy hodnotí „ex ante“, tj. na základě těch poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodování (k tomu srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 28. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2217/2017), nikoliv tedy postupem „ex post“, tj. na základě poznatků, které byly k dispozici až později.36. Shora uvedená východiska vedou k závěru o tom, že pokud poskytovatel neporušil svou povinnost poskytovat zdravotní péči na „náležité odborné úrovni“, nelze učinit závěr o vzniku odpovědnosti poskytovatele zdravotních služeb za (tvrzenou) újmu. Je tomu tak proto, že byla-li zdravotní péče poskytnuta řádně (v souladu se zákonnými a smluvními požadavky), není naplněna podmínka vzniku odpovědnosti za škodu spočívající v protiprávnosti (protiprávním jednání), bez ohledu na to, že výsledkem poskytnuté péče nebyl kýžený zdravotní stav.Právní závěry37. , jméno FO,  a žalovanou byla uzavřena smlouva o péči o zdraví (§ 2636 o. z.), a to tím, že žalovaná akceptovala dne 18. 10. 2018 žádost , jméno FO,  o poskytnutí lékařské péče. Žalovaná se zavázala poskytnout , jméno FO,  lékařské služby, a je tak třeba posuzovat práva a povinnosti smluvních stran i podle příslušných ustanovení zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.38. Jádro sporu účastníků bylo v tom, zda zdravotní péči poskytnutou žalovanou pacientovi , jméno FO,  lze právně kvalifikovat jako péči na náležité odborné úrovni ve smyslu § 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, tedy odborně (tj. lékařsky) posuzováno podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, neboli dle pravidel umění lékařského, a dále zda případné pochybení při poskytování zdravotní péče bylo příčinou pozdějšího úmrtí pacienta.39. V řízení bylo prokázáno, že postup žalované odpovídal pravidlům lékařské vědy a uznávaným postupům, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti; k žádnému odbornému pochybení žalované nedošlo, když výtky žalobkyň k postupu žalované při poskytování péče pacientovi , jméno FO,  se ukázaly neopodstatněnými, z výsledků provedeného dokazování nelze usuzovat na jejich důvodnost. Znalecký ústav dospěl k závěru o tom, že není možné konstatovat, že by v průběhu péče žalované došlo k pochybení.40. Shora uvedené vedlo soud k závěru o tom, že žalovaná poskytla pacientovi , jméno FO,  lékařské služby na náležité odborné úrovni (§ 45 odst. 1 zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách), a není proto naplněna podmínka vzniku odpovědnosti za škodu, a to bez ohledu na to, že v období následujícím po poskytnutí lékařské péče došlo k úmrtí pacienta.41. I pokud by však bylo na místě přijmout jiný závěr ohledně poskytnutí lékařských služeb na náležité odborné úrovni (což však výsledkům provedeného dokazování neodpovídá), scházela by existence příčinné souvislosti. Podle závěrů znaleckého zkoumání není možné konstatovat příčinnou souvislost mezi nepodáním preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu v ambulantní péči a úmrtím pacienta (k rozvoji hluboké žilní trombózy mohlo dojít i v perioperačním či pooperačním období, kdy už prevence probíhala řádně; profylaxe nízkomolekulárním heparinem snižuje výskyt hluboké žilní trombózy, avšak nemusí pacienta zcela ochránit před nefatální i fatální tromboembolické nemocí, podle znalců nelze s pravděpodobností hraničící s jistotou uvést, že jiné dávkování a načasování podání nízkomolekulárního heparinu by zabránilo úmrtí pacienta). Pokud se jedná o žalobkyněmi vytýkanou absenci vyšetření (včetně u pacienta neindikovaného vyšetření hladiny D – dimerů), z hlediska otázky příčinné souvislosti je třeba respektovat odborné názory v tom, že samotné vyšetření by rovněž nedokázalo úmrtí pacienta zabránit.42. Závěr o nenaplnění předpokladů pro vznik odpovědnosti žalované za újmu na zdraví pacienta se promítá do závěru o nedůvodnosti žaloby sekundárně postižených žalobkyň, a tento závěr vedl k rozhodnutí o zamítnutí žaloby.(Další) námitky žalobkyň43. Žalobkyně v podání ze dne 3. 6. 2024 dovodily potřebu přenést důkazní břemeno na žalovanou. Potřebu takového postupu odůvodnily tím, že zdravotnická dokumentace neobsahuje žádné záznamy o výsledcích relevantních vyšetření - konkrétně fyzikálního vyšetření pravého kolene ve dnech 24. až 28. 10. 2018. Žalovaná netvrdila a výsledky provedeného dokazování ani nenaznačují, že by žalovaná provedla fyzikální vyšetření pravého kolene pacienta ve dnech 24. až 28. 10. 2018, naopak, již z toho, co v řízení uvedli účastníci, je zřejmé, že v dotčeném období nebylo fyzikální vyšetření provedeno (žalovaná jej neprovedla). Je tedy nasnadě, že nebylo – li vyšetření provedeno, nemůže o (absentujícím) vyšetření být ve zdravotnické dokumentaci žádný záznam. Je třeba rozlišovat mezi neprovedením vyšetření a nepořízením záznamu o vyšetření. V posuzované věci nebylo v dotčeném období vyšetření provedeno, úspěch obrany žalované není založen na tom, že by těžila ze závěru o provedeném vyšetření za situace absence záznamu ve zdravotnické dokumentaci. Z hlediska toho, co žalovaná do zdravotnické dokumentace zanesla, znalecký ústav poukázal na absenci záznamu rozvahy o tom, proč preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu nebyly v ambulantní péči podávány. Pro posouzení věci je podstatné, že v řízení byly prokázány skutečnosti vedoucí k jednoznačnému závěru o absenci příčinné souvislosti. To, co žalobkyně žalované vytýkaly z hlediska porušení povinnosti poskytovat lékařské služby na náležité odborné úrovni, nemohlo vést ke vzniku škodlivého následku, a ani jiné pochybení znalci znaleckého ústavu neshledali. Závěr o nedostatku příčinné souvislosti proto nemůže zvrátit ani to, že zdravotnická dokumentace pořízená žalovanou neobsahovala záznam o (vyjádřeno znaleckým ústavem) jednoznačné rozvaze, proč preventivní dávky nízkomolekulárního heparinu nebyly v ambulantní péči podávány. Nejedná se o situaci (jak dovozovaly žalobkyně), kdy by vlivem absence záznamu ve zdravotnické dokumentaci nemohla být hodnocena otázka kauzality – tu bylo možné bezpečně vyřešit na podkladě skutkových zjištění, která si soud obstaral pomocí znalců.Náklady řízení44. Současně bylo třeba rozhodnout o nákladech řízení. Na straně žalující jde o tzv. samostatné společenství, bylo tedy třeba rozhodnout samostatně o nákladech řízení mezi jednotlivými žalobkyněmi (na straně jedné) a žalovanou (na straně druhé). Obě žalobkyně byly ve sporu neúspěšné, každá z nich tak byla soudem zavázána povinností zaplatit žalované náhradu nákladů řízení (ust. § 142 odst. 1 o. s. ř.).45. Žalované na náhradě nákladů řízení náleží odměna zástupce ve výši 5 100 Kč za každý jeden úkon právní pomoci (ust. § 9 odst. 4 písm. a/, ve spojení s ust. § 12 odst. 3 a § 7 vyhlášky Ministerstva spravedlnosti č. 177/1996 Sb., advokátní tarif, „a. t.“) za tyto úkony právní služby:- převzetí a příprava zastoupení (ust. § 11 odst. 1 písm. a/ a. t.),- vyjádření k žalobě ze dne 14. 1. 2020 (ust. § 11 odst. 1 písm. d/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 7. 7. 2020 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 24. 11. 2020 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 9. 3. 2021 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 13. 10. 2021 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 28. 1. 2022 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.; jednání oproti žalovanou uváděnému předpokladu nepřesahovalo svou délkou dvě hodiny),- účast na jednání před soudem dne 31. 8. 2022 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),- sepis podání k výzvě soudu s formulací otázek ke znaleckému zodpovězení (ust. § 11 odst. 1 písm. d/ a. t.),- sepis vyjádření k odvolání žalobkyň proti rozhodnutí o znalečném – odměna ve výši 2 550 Kč (ust. § 11 odst. 2 písm. c/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 18. 4. 2024 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.),- účast na jednání před soudem dne 6. 6. 2024 (ust. § 11 odst. 1 písm. g/ a. t.);odměna zástupce činí celkem 58 650 Kč (11 x 5 100 Kč + 1 x 2 550 Kč).46. Žalované náleží také paušální náhrada hotových výdajů po 300 Kč ke každému úkonu právní služby (ust. § 13 odst. 1, 4 a. t.), tedy 12 x 300 Kč, tj. 3 600 Kč, a dále náhrada hotových výdajů vynaložených na zpracování posudku , tituly před jménem,  , jméno FO,  v žalovanou doložené výši 25 000 Kč. Ve vztahu k těmto naposledy uvedeným nákladům řízení soud uvádí, že z hlediska požadavku na kritérium účelnosti vynaložených nákladů nenaznal, že by náklady žalovanou vynaložené převyšovaly očekávatelnou výši znalečného, které je v obdobných věcech přiznáváno za zpracování znaleckých posudků podle příslušných právních předpisů, a to vzhledem k předpokladu celkové náročnosti zpracování odborných zjištění, za situace, kdy náklady na vypracování písemného znaleckého posudku znaleckého ústavu činily 40 147,90 Kč (usnesení Městského soudu v Praze ze dne , datum, , č.j. , spisová značka, ), tedy významně převyšovaly znalcem , tituly před jménem,  , jméno FO,  účtovaných 25 000 Kč. Odměna zástupce a paušální náhrada hotových výdajů se dle (oprávněného požadavku žalované – ust. § 14a odst. 1 a. t.) navyšuje o 13 072,50 Kč odpovídajících zákonné sazbě DPH (21 % z částky 62 250 Kč dané součtem částek 58 650 Kč a 3 600 Kč).47. Výsledná výše nákladů řízení žalované odpovídá částce 100 322,50 Kč, z čehož na každou z žalobkyň připadá 50 161,25 Kč, neboť soud nenaznal existenci okolností, pro které by měl náhradu rozdělit mezi žalobkyně jiným než rovným dílem.48. Žalovaná požadovala na nákladech nahradit celkem 109 942 Kč, tedy o 9 619,50 Kč více, než kolik jí bylo soudem přisouzeno. Soud však shora vyložil, že žalované nenáleží dvojnásobná odměna za účast zástupce na jednání soudu dne 28. 1. 2022, a zde dodává, že za úkon právní služby spočívající v sepisu vyjádření k odvolání žalobkyň proti rozhodnutí o znalečném, tj. proti rozhodnutí, které není rozhodnutím ve věci samé, náleží toliko poloviční odměna (ust. § 11 odst. 2 písm. c/ a. t.).49. Podle ust. § 148 odst. 1 o. s. ř., stát má podle výsledků řízení proti účastníkům právo na náhradu nákladů řízení, které platil, pokud u nich nejsou předpoklady pro osvobození od soudních poplatků. V řízení vznikly náklady, které platil stát (svědečné, znalečné), žalobkyně byly procesně neúspěšné, stát má proto proti nim právo na náhradu nákladů, kterou soud rozdělil mezi žalobkyně rovným dílem (ani zde neshledal existenci okolností, pro které by měl náhradu rozdělit mezi žalobkyně jiným než rovným dílem). O povinnosti každé z žalobkyň bylo třeba rozhodnout alespoň do základu, konkretizace bude provedena samostatným rozhodnutím.50. Uložené povinnosti je každá z žalobkyň povinna splnit ve lhůtách určených dle ust. § 160 odst. 1 o. s. ř. Lhůta ke splnění povinnosti dle výroku pod bodem IV. počne každé z žalobkyň plynout až v návaznosti na nabytí právní moci samostatného rozhodnutí, které bude ve věci vydáno.","information":[{"texts":[{"text":"Proti tomuto rozsudku lze podat odvolání do 15 dnů ode dne doručení jeho písemného vyhotovení, a to k Městskému soudu v Praze, prostřednictvím Obvodního soudu pro Prahu 1. Odvolání je třeba podat ve trojím vyhotovení.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null},{"texts":[{"text":"Nebude-li povinnost tímto rozhodnutím uložená splněna dobrovolně, smí se věřitel domáhat jejího splnění výkonem rozhodnutí nebo exekucí.","anonStyle":"NONE"}],"styleLocalId":3,"tableCellInfo":null}],"metadata":{"type":"JUDGEMENT","ecli":null,"publishedAt":"2024-09-12","decisionAt":"2024-06-06","caseNumber":{"senate":24,"registry":"C","index":231,"year":2019,"pageNumber":313},"solver":{"titlesBefore":"Mgr.","firstName":"Petra","lastName":"Zatloukalová","titlesAfter":"","function":"samosoudkyně"},"courtCode":"OSPH01","caseResultType":["ZAMITNUTI"],"caseSubject":"o náhradu nemajetkové újmy","specialType":["ESLP"],"affectedDocs":[],"regulations":[{"paragraphNumber":"120","lexNumber":99,"lexYear":1963,"lexType":"PREDPIS_ZAKON"},{"paragraphNumber":"142","lexNumber":99,"lexYear":1963,"lexType":"PREDPIS_ZAKON"},{"paragraphNumber":"148","lexNumber":99,"lexYear":1963,"lexType":"PREDPIS_ZAKON"},{"paragraphNumber":"160","lexNumber":99,"lexYear":1963,"lexType":"PREDPIS_ZAKON"},{"paragraphNumber":"7","lexNumber":177,"lexYear":1996,"lexType":"PREDPIS_ZAKON"},{"paragraphNumber":"12","lexNumber":177,"lexYear":1996,"lexType":"PREDPIS_ZAKON"}],"flags":["NEMAJETKOVA_UJMA","DUSEVNI_UTRAPY","SVEDECNE","NAHRADA_NEMAJETKOVE_UJMY","ZNALECKY_POSUDEK"]},"styles":[{"localId":8,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":8,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":8,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":9,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":11,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":13,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":14,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":11,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":15,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":11,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":13,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":16,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":15,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":16,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":17,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":17,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":18,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":true,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":13,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":16,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":18,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":true,"italic":false},{"localId":15,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":11,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":18,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":true,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":15,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":11,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":18,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":true,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":18,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":true,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":15,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":19,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":12,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":true,"hasSpaceAfter":true,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":4,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":5,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":5,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":4,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":6,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":true,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false},{"localId":3,"alignment":"LEFT","hasSpaceBefore":false,"hasSpaceAfter":false,"bold":false,"italic":false}]}